Ereignisbericht lesen

    



 Frischgasflow f√§llt w√§hrend der Einleitung aus Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständePatient wurde nicht an erster Stelle operiert
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Beim Patienten wurde die Narkose eingeleitet, er bekam bereits Sufentanil und Propofol. Beim Versuch ihn mit der Maske zu beatmen f√§llt auf, dass sich der Beatmungsbeutel nicht mit Frischgas f√ľllt. Patient wird sofort mit Handbeatmungsbeutel und O2Flasche weiterbeatmet. Die Beatmungsmaschine wird ausgetauscht. Beim Test der Beatmungsmaschine f√§llt auf, dass das Ventilpl√§ttchen angeklebt war und deshalb kein Flow mehr in den Beatmungsbeutel kam. Grund daf√ľr, die Maschine war so feucht, dass sich das Wasser in der Membran ansammelte. Wenn dies passiert, verkleben die Ventilpl√§ttchen.Schlagwörter
Anästhesie
Allgemeinanästhesie
Einleitung
Beatmung (Geräte und Zubehör)
Narkosebeatmungsger
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Sofortige Reaktion des Anästhesisten, so dass es zu keinem O2-Sättigungsabfall kommen konnte. Gute Zusammenarbeit zwischen den Pflegekräften, die Beatmungsmaschine konnte schnell ausgetauscht werden
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Die Maschine wurde vor der 1.Op getestet, während der ersten Narkose gab es keine Beatmungsprobleme, deshalb wurde das Maschinenproblem nicht vor der Einleitung behoben.
Eigener Ratschlag In der Abteilung wurde beschlossen, dass noch mehr auf fällige Kreisteilwechsel geachtet wird. Somit kann die exteme Ansammlung von Feuchtigkeit mehr vermieden werden.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausbildung
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
Anhang No. 1Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Word-Dokument