| Ereignisbericht lesen |
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 Frischgasflow fällt während der Einleitung aus | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | keine Angabe / keine Angabe | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | Patient wurde nicht an erster Stelle operiert | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Beim Patienten wurde die Narkose eingeleitet, er bekam bereits Sufentanil und Propofol. Beim Versuch ihn mit der Maske zu beatmen fällt auf, dass sich der Beatmungsbeutel nicht mit Frischgas füllt. Patient wird sofort mit Handbeatmungsbeutel und O2Flasche weiterbeatmet. Die Beatmungsmaschine wird ausgetauscht. Beim Test der Beatmungsmaschine fällt auf, dass das Ventilplättchen angeklebt war und deshalb kein Flow mehr in den Beatmungsbeutel kam. Grund dafür, die Maschine war so feucht, dass sich das Wasser in der Membran ansammelte. Wenn dies passiert, verkleben die Ventilplättchen. | Schlagwörter | ||
| Anästhesie Allgemeinanästhesie Einleitung Beatmung (Geräte und Zubehör) Narkosebeatmungsger |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Sofortige Reaktion des Anästhesisten, so dass es zu keinem O2-Sättigungsabfall kommen konnte. Gute Zusammenarbeit zwischen den Pflegekräften, die Beatmungsmaschine konnte schnell ausgetauscht werden | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Die Maschine wurde vor der 1.Op getestet, während der ersten Narkose gab es keine Beatmungsprobleme, deshalb wurde das Maschinenproblem nicht vor der Einleitung behoben. | |||
| Eigener Ratschlag | In der Abteilung wurde beschlossen, dass noch mehr auf fällige Kreisteilwechsel geachtet wird. Somit kann die exteme Ansammlung von Feuchtigkeit mehr vermieden werden. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Extern bedingte / importierte Risiken · Intaktheit der Ausrüstung · Führung / Koordination · Teamkultur · Kompetenz · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht | |
| Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |
| Anhang No. 1 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. |  Word-Dokument |