Ereignisbericht lesen

    



 Verbandwechsel von VenenverweilkanülenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradstörend / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandJunger, gesunder Patient
Wichtige BegleitumständeZ.n. Extremitätenfraktur, primäre Versorgung mit Fixateur ext., im Verlauf sekundäre Osteosynthese.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Nachdem der Patient zur zweiten Operation in den OP kam, ist in der Einleitung aufgefallen, dass an der liegenden Venenverweilkanüle immer noch der Verband des Rettungsdienstes vorzufinden war. (Nicht durchsichtiger Pflasterverband, Einstichstelle nicht beurteilbar, Verband schmutzig).Schlagwörter
Unfallchirurgie
Krankenhaus
Normalstation
Periphervenös
Fixierung von Material etc.
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Keine lokalen Entzündungszeichen an der Einstichstelle.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Kein Verbandswechsel
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Das nicht Durchführen eines Verbandswechsels an einen Venenverweilkanüle kann sicherlich viele Gründe (hohes Arbeitsaufkommen, wechselnde Besetzung, nicht geklärte Zuständigkeit für den Verbandswechsel, Dokumentation des Verbandwechsels,...) haben. Die deutsche Gesellschaft für Krankenhaushygiene empfiehlt einen Verbandswechsel nur noch bei Bedarf, nicht mehr routinemäßig. Den Bedarf sieht man bei Verschmutzung, Ablösen des Verbandes, Verschmutzung des Verbandes, Durchfeuchtunng oder bei Infektionsverdacht. Sie empfiehlt auch das Entfernen von Zugängen, welche unter eingeschränkt aseptischen Bedingungen gelegt wurden, nach der Stabilisierung des Patienten zu entfernen und eine neue Vnenverweilkanüle an einem anderen Punktionsort zu legen. Hilfreich wäre für alle Mitarbeiter das erstellen einer Leitlinie, in welcher sie alle Informationen nachlesen könnten und welche für sie verbindlich ist.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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CRM Konzept
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen		 Der Patient hatte keinen durchsichtigen Pflasterverband auf der Einstichstelle, deshalb wurde bemerkt, dass der Verband noch vom Rettungsdienst sein muss.

CRM Konzept
Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst		 In der Einleitung wurde bemerkt, dass der Verband an der Venenverweilkanüle noch der Verband ist, welcher vom Rettungsdienst angelegt wurde.

beitragender Faktor
Extern bedingte / importierte Risiken - (Organisation)		 Der Patient hat am Unfallort vor einigen Tagen einen venösen Zugang erhalten. Zugänge, die unter eingeschränkt aseptischen Bedingungen gelegt wurden, sollten nach der Stabilisierung des Patienten entfernt werden.

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)		 Der Verband der Venenverweilkanüle war verschmutzt. Verschmutze Verbände erhöhen das Infektionsrisiko. Durch einen Verbandswechsel wird das Risiko verringert.

beitragender Faktor
Aufgaben- und Prozessdesign und -struktur - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)		 Eine Leitlinie, welche den Umgang mit einer Venenverweilkanüle beschreibt, hätte den Vorteil, dass jeder Mitarbeiter jederzeit benötigte Informationen nachlesen kann und eine verbindliche Anweisung im Umgang mit der Venenverweilkanüle hat.
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 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
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