| Ereignisbericht lesen |
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 Gerinnungsprobleme bei Fem. Bypass aufgrund Heparinfehldosierung | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | keine Angabe | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 0 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | Kontinuierlicher Personalmangel in der Anästhesie-Pflege. Neue Kollegen können nicht lange genug eingearbeitet werden. | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Neuer Kollege mit Anästhesieerfahrung in einem anderen Haus ist nach kurzer Einarbeitungszeit alleine im Gefäß-OP zuständig. Pat.zur Gefäß-OP werden 75.000 IE Heparin appliziert anstatt 3.000 IE. Die Verdünnung war falsch! Nach einigen Stunden kommmt der Pat. im Schock, mit multiplen Blutungen (Nase, MS, Einstichstellen) zur Revision zurück in den OP. Undichtigkeit der Gefäßnaht wird vermutet. Nach Eröffnung des OP-Gebiets werden diffuse Blutungen festgestellt. Verdacht auf Gerinnungsproblem erhärtet sich. Substitution von Gerinnungsfaktoren, FFP u. Erykonzentraten. Währenddessen erstmals Verdacht auf Heparinfehldosierung. Nach Kreislaufstabilisierung Rückverlegung auf die Intensivstation. | Schlagwörter | ||
| Anästhesie OP Über- Unterdosierung Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Herz / Gefäße / Kreislauf Aus- und Weiterbildung |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Problem wurde bei der Revision im OP schnell erkannt. Sehr gute Zusammenarbeit mit der Intensivstation. Gute Zusammenarbeit im Anästhesie-Team. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | Mehr qualifiziertes Personal in der Anästhesie-Pflege. Mehr Transparenz der Arbeit in der Anästhesie-Pflege um die multiplen Aufgaben und die Verantwortung für andere Berufsgruppen verständlich zu machen. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Verwende Merkhilfen und schlage nach · klinischer Zustand, Bedingungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · körperliche Faktoren · verbale Kommunikation · Stellenbesetzung, -situation · Verfügbarkeit von Ausbildung / Training · | ||