Ereignisbericht lesen

    



 Gerinnungsprobleme bei Fem. Bypass aufgrund HeparinfehldosierungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeKontinuierlicher Personalmangel in der An√§sthesie-Pflege. Neue Kollegen k√∂nnen nicht lange genug eingearbeitet werden.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Neuer Kollege mit An√§sthesieerfahrung in einem anderen Haus ist nach kurzer Einarbeitungszeit alleine im Gef√§√ü-OP zust√§ndig. Pat.zur Gef√§√ü-OP werden 75.000 IE Heparin appliziert anstatt 3.000 IE. Die Verd√ľnnung war falsch! Nach einigen Stunden kommmt der Pat. im Schock, mit multiplen Blutungen (Nase, MS, Einstichstellen) zur Revision zur√ľck in den OP. Undichtigkeit der Gef√§√ünaht wird vermutet. Nach Er√∂ffnung des OP-Gebiets werden diffuse Blutungen festgestellt. Verdacht auf Gerinnungsproblem erh√§rtet sich. Substitution von Gerinnungsfaktoren, FFP u. Erykonzentraten. W√§hrenddessen erstmals Verdacht auf Heparinfehldosierung. Nach Kreislaufstabilisierung R√ľckverlegung auf die Intensivstation.Schlagwörter
Anästhesie
OP
√úber- Unterdosierung
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Herz / Gefäße / Kreislauf
Aus- und Weiterbildung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Problem wurde bei der Revision im OP schnell erkannt. Sehr gute Zusammenarbeit mit der Intensivstation. Gute Zusammenarbeit im Anästhesie-Team.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Mehr qualifiziertes Personal in der An√§sthesie-Pflege. Mehr Transparenz der Arbeit in der An√§sthesie-Pflege um die multiplen Aufgaben und die Verantwortung f√ľr andere Berufsgruppen verst√§ndlich zu machen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausbildung
Alle Kategorien
klinischer Zustand, Bedingungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · k√∂rperliche Faktoren · verbale Kommunikation · Stellenbesetzung, -situation · Verf√ľgbarkeit von Ausbildung / Training · Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Verwende Merkhilfen und schlage nach ·