Ereignisbericht lesen

    



 Wechsel Dreiwegehähne an zentralvenösen KatheternRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Ein Patient kommt in den OP. Die Narkoseeinleitung erfolgt über den ZVK. Dabei wird festgestellt, dass der Dreiwegehahn noch aus dem ZVK-Set stammt und daher seit der Anlage nicht gewechselt wurde. Im Konus sind Reste verschiedener Blutentnahmen zu sehen. Die ZVK-Anlage liegt bereits längere Zeit zurück.Schlagwörter
Anästhesie
Chirurgie
intraoperativ
Gefäßzugänge
Zentralvenös
Katheter, Hilfsmittel, Material
3-Wege-Hähne
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Das Risiko einer Kathetersepsis.
Eigener Ratschlag Die hausinternen Hygienestandards beachten = täglicher Wechsel des Dreiwegehahns umsetzten.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen)		 Bei der Übernahme das Patienten viel auf, dass der Drei-Wege-Hahn längere Zeit nicht gewechselt wurde.

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)		 Der Patient musste noch einmal operiert werden.

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)		 Durch das regelmäßige Wechseln der Drei-Wege-Hähne kann das Risiko einer Kathetersepsis reduziert werden.

beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)		 Trotz eines bestehenden Hygienestandards wurden der Drei-Wege-Hahn nicht gewechselt.

beitragender Faktor
Arbeitsumgebung - (Arbeitsumgebung)		 Da die Drei-Wege-Hähne aus dem Katheterset ein anderes Aussehen als die im Haus gängigen Drei-Wege-Hähne haben, fiel der noch nicht durchgeführte Wechsel auf.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
Alle Kategorien
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Arbeitsumgebung · Arbeitsumgebung · Ausrüstung / Geräte / Material ·