pasis - Patientensicherheits- und Informationssystem

Ereignisbericht lesen

Ã„hnliche Medikamenten-Flaschen				Riskoeinschätzung

Bedeutung ⁄ Schweregrad	störend / keine Angabe	Häufigkeit	fast täglich	Riskiko / Schwere: 4 ∼ Häufigkeit: 4
Rolle im Ereignis	Arzt / Ärztin / passiv	Berufserfahrung	keine Angabe

Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)	An vielen Aufbewahrungsorten haben wir bisher nahe beieinander stehend die 100ml Infusionsflaschen fÃ¼r Paracetamol (hellblauer Deckel) und fÃ¼r Cephazolin 2g (roter Deckel). Momentan wird der Hersteller von Paracetamol gewechselt. Diese Flaschen haben jetzt exakt denselben roten Deckel wie die Cephazolin-Flaschen. Beide PrÃ¤parate sind von einer Firma. Wenn man in eine Schublade nur von oben schaut, sind die Flaschen nicht zu unterscheiden. Ein Mitarbeiter der Abteilung Arzneimittelsicherheit der Firma hat auf Anfrage mitgeteilt, das sei Absicht. Die Anwender sollten sich nicht auf Farbcodes verlassen, sondern die PrÃ¤paratenamen auf dem Aufkleber an der Seitenwand der Flasche exakt lesen.			Schlagwörter
				Krankenhaus Medikamente / Substanzen / Infusionen Lagerung med. Equipment Medikamente
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag	Die Firma sollte unterschiedlich gefÃ¤rbte Deckel fÃ¼r unterschiedliche Medikamente benutzen.

Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten


PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt
CRM Konzept Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen	Durch eine Information der Mitarbeiter Ã¼ber die identische Deckelfarbe kann vorab auf die potentielle Verwechslungsgefahr aufmerksam gemacht werden. Dies kÃ¶nnte zum Beispiel durch ein im Aufenthaltsraum und/oder an dem Medikamentenschrank angebrachtes Informationsblatt geschehen.
beitragender Faktor organisationale Strukturen - (Organisation)	Durch einen Herstellerwechsel haben jetzt unterschiedliche Medikament Deckel mit der gleichen Farbe. Analgetika und Antibiotika mit gleicher Deckelfarbe werden Nahe bei einander gelagert.
beitragender Faktor Extern bedingte / importierte Risiken - (Organisation)	Arzneimittelhersteller haben fÃ¼r unterschiedliche Medikamente die gleiche Farbe des VerschluÃŸdeckels.
beitragender Faktor Sicherheitskultur - (Organisation)	Durch das gleiche Aussehen der VerschluÃŸkappen besteht die potentielle Gefahr einer Medikamentenverwechslung.

Hauptkategorien · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation Alle Kategorien Antizipiere und plane voraus · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und Ã¼berprÃ¼fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · organisationale Strukturen · organisationale Strukturen · Extern bedingte / importierte Risiken · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur ·

Maßnahmen zum Fallbericht