Ereignisbericht lesen

    



 ├ähnliche Medikamenten-FlaschenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradstörend / keine AngabeHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

An vielen Aufbewahrungsorten haben wir bisher nahe beieinander stehend die 100ml Infusionsflaschen f├╝r Paracetamol (hellblauer Deckel) und f├╝r Cephazolin 2g (roter Deckel). Momentan wird der Hersteller von Paracetamol gewechselt. Diese Flaschen haben jetzt exakt denselben roten Deckel wie die Cephazolin-Flaschen. Beide Pr├Ąparate sind von einer Firma. Wenn man in eine Schublade nur von oben schaut, sind die Flaschen nicht zu unterscheiden. Ein Mitarbeiter der Abteilung Arzneimittelsicherheit der Firma hat auf Anfrage mitgeteilt, das sei Absicht. Die Anwender sollten sich nicht auf Farbcodes verlassen, sondern die Pr├Ąparatenamen auf dem Aufkleber an der Seitenwand der Flasche exakt lesen.Schlagwörter
Krankenhaus
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Lagerung med. Equipment
Medikamente
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Die Firma sollte unterschiedlich gef├Ąrbte Deckel f├╝r unterschiedliche Medikamente benutzen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
organisationale Strukturen - (Organisation)
Durch einen Herstellerwechsel haben jetzt unterschiedliche Medikament Deckel mit der gleichen Farbe. Analgetika und Antibiotika mit gleicher Deckelfarbe werden Nahe bei einander gelagert.

beitragender Faktor
Extern bedingte / importierte Risiken - (Organisation)
Arzneimittelhersteller haben f├╝r unterschiedliche Medikamente die gleiche Farbe des Verschlu├čdeckels.

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)
Durch das gleiche Aussehen der Verschlu├čkappen besteht die potentielle Gefahr einer Medikamentenverwechslung.

CRM Konzept
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen
Durch eine Information der Mitarbeiter ├╝ber die identische Deckelfarbe kann vorab auf die potentielle Verwechslungsgefahr aufmerksam gemacht werden. Dies k├Ânnte zum Beispiel durch ein im Aufenthaltsraum und/oder an dem Medikamentenschrank angebrachtes Informationsblatt geschehen.
 Hauptkategorien
 · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
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organisationale Strukturen · organisationale Strukturen · Extern bedingte / importierte Risiken · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Antizipiere und plane voraus · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und ├╝berpr├╝fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · 
 Maßnahmen zum Fallbericht