Ereignisbericht lesen

    



 beinahe Verabreichung einer falschen BlutkonserveRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient nach Extremitätenoperation (größerer Blutverlust)
Wichtige BegleitumständePatient hypoton, Hb < 8
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

F√ľr den Patienten wird die 2. Ery-Konserve gew√§rmt, wird von einer Pflegeperson in den W√§rmer gelegt, vom einem Arzt herausgenommen und der Bedsidetest gemacht. Patient und Ery sind blutgruppengleich. Nummer der Konserve wird mit einem anderen Arzt verglichen, Konserve angeh√§ngt. Erst beim Aufdrehen der Konserve f√§llt auf, dass diese f√ľr einen anderen Patienten ausgekreuzt ist. Konserve wird sofort entfernt, es wurde nichts davon transfundiert.Schlagwörter
Anästhesie
Aufwachraum
Transfusionen
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

rechtzeitig entdeckt durch die beiden √Ąrzte
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

z.T.unerfahrenes Pflegepersonal bei großem Arbeitsaufwand im Aufwachzimmer
Eigener Ratschlag korrektes Durchf√ľhren des Bedsidetests und Kontrolle der Daten