| Ereignisbericht lesen |
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 beinahe Verabreichung einer falschen Blutkonserve | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal | 
Riskiko / Schwere: 0 ∼
Häufigkeit: 0 |
| Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | Patient nach Extremitätenoperation (größerer Blutverlust) | |||
| Wichtige Begleitumstände | Patient hypoton, Hb < 8 | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Für den Patienten wird die 2. Ery-Konserve gewärmt, wird von einer Pflegeperson in den Wärmer gelegt, vom einem Arzt herausgenommen und der Bedsidetest gemacht. Patient und Ery sind blutgruppengleich. Nummer der Konserve wird mit einem anderen Arzt verglichen, Konserve angehängt. Erst beim Aufdrehen der Konserve fällt auf, dass diese für einen anderen Patienten ausgekreuzt ist. Konserve wird sofort entfernt, es wurde nichts davon transfundiert. | Schlagwörter | ||
| Anästhesie Aufwachraum Transfusionen Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
rechtzeitig entdeckt durch die beiden Ärzte | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
z.T.unerfahrenes Pflegepersonal bei großem Arbeitsaufwand im Aufwachzimmer | |||
| Eigener Ratschlag | korrektes Durchführen des Bedsidetests und Kontrolle der Daten | |||