Ereignisbericht lesen |
Patient ohne Untersuchung durch einen Arzt auf Normalstation | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | Patient war anämisch | |||
Wichtige Begleitumstände | Ãœberfüllte Notaufnahme | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Stationspersonal wurde zur Patientenübernahme in die Notaufnahme gerufen. Der Patient hatte keine Untersuchung durch einen Arzt. Personal in Ausbildung holte den Patienten auf Station. Auf dem Flur der Station wurde der Patient vom Arzt gesehen, der sich umgehend um den Patient gekümmert hat. | Schlagwörter | ||
Schockraum/Notaufnahme Informationsfluss Ãœbergabe Arbeitsbelastung, -stunden |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Unterbesetze Notaufnahme | |||
Eigener Ratschlag | Mehr Personal oder bessere Organisation. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Gerade bei hohen Arbeitsaufkommen und Zeitdruck kann es immer wieder vorkommen,dass wichtge Informationen übersehen werden.Vielleicht könnte hier eine Checkliste hilfreich sein,in welcher festgelegt ist,welche Massnahmen bei jeden Patienten durchgeführt werden müssen. Diese Checkliste sollte dann vom Pflegepersonal und vom Arzt abgearbeitet werden,so würde auch auffallen,wenn ein Patient auf Station abgerufen wird,welcher noch nicht von einem Arzt Untersucht wurde. | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
beitragender Faktor Kompetenz - (Ausbildung) |
Eventuell wäre einer Ausgebildeten Pflegekraft schon in der Notaufnahme der Patientenzustand aufgefallen. |
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Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Hilfe anfordern, lieber früh als spät · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Stellenbesetzung, -situation · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Zeitfaktoren · Kompetenz · Kompetenz · |