Ereignisbericht lesen

    



 Versehentliche Transfusion einer ├╝beralterten Blutkonserve aus dem K├╝hlschrankRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / keine AngabeHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Dienst├╝bernahme auf neonatologischer Intensivstation. Es wird ├╝bergeben, dass noch eine Blutkonserve bei Patient XY anzuh├Ąngen ist, welche bestellt wurde und im Laufe des Dienstes an die Station kommen wird. Nach einiger Zeit wird nachgefragt, ob die Konserve gekommen ist - es wurde geantwortet: keine Ahnung, aber falls ja, wurde sie (wie immer) in den K├╝hlschrank gelegt. Im K├╝hlschrank wird die Konserve wie immer im Karton verpackt gefunden, mit Gelpack und Begleitschein -> Bedside test -> Anh├Ąngen an Fr├╝hgeborenes. Zuf├Ąllig wird auf dem Blutprobenplatz noch das Blutr├Âhrchen f├╝r Kreuzprobe gefunden (das also retrospektive nie abgeholt wurde) und deshalb an diesem Tag auch keine Konserve geliefert und auf Station gebracht wurde -> Es stellt sich heraus, das die von mir angeh├Ąngte Konserve zwar schon f├╝r diesen Patienten bestellt und geliefert worden war, allerdings vor mehr als 10 Tagen. Dieses Blut wurde nie verwendet (allerdings auch nicht vernichtet/zur├╝ckgeschickt etc.) Passiert ist nichts, kein Schaden f├╝r den kleinen Patienten (aber viel Aufregung beim Personal)Schlagwörter
Neonatologie
Intensivstation
Transfusionen
Informationsfluss
Koordination
Medikamente
Zust├Ąndigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag es muss jemanden auf der Station geben, der sich um nicht verwendetet Blutkonserven k├╝mmert
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
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