Ereignisbericht lesen |
Cuff-Line angenäht | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / keine Angabe | Häufigkeit | nur dieses mal |
Riskiko / Schwere: 0 ∼
Häufigkeit: 0 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | OP im Mundbereich | |||
Wichtige Begleitumstände | Sehr lange OP-Dauer, | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient sollte extubiert werden, Tubus konnte jedoch nicht aus der Trachea gezogen werden, da er fest hing. Patient wurde nochmals sediert und nach der Ursache gesucht. Die Cuff-Line war in das OP-Gebiet eingenäht worden. Die Naht wurde nochmals vom Chirurgen eröffnet und neu vernäht. Es traten keine weiteren Komplikationen beim zweiten Extubationsversuch auf. | Schlagwörter | ||
Kopf (Augen, HNO, MKG) Ausleitung Fixierung von Material etc. Tuben (endotr. Spiral, Wendltubus, LT..) |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Ruhe bewahrt, nicht mit Gewalt extubiert und somit wurde die OP-Wunde nicht aufgerissen. Patient konnte sich an diesen Zwischenfall nicht erinnern. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Trotz Absaugung vor der Extubation, wurde die angenähte Cuff-Line nicht bemerkt. | |||
Eigener Ratschlag | Vor jeder Extubation genaue Inspektion der Mundhöhle! | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Setze Prioritäten dynamisch · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · verbale Kommunikation · Positionierung, Aufbewahrung · |
Maßnahmen zum Fallbericht |