Ereignisbericht lesen

    



 Cuff-Line angenähtRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandOP im Mundbereich
Wichtige BegleitumständeSehr lange OP-Dauer,
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient sollte extubiert werden, Tubus konnte jedoch nicht aus der Trachea gezogen werden, da er fest hing. Patient wurde nochmals sediert und nach der Ursache gesucht. Die Cuff-Line war in das OP-Gebiet eingenäht worden. Die Naht wurde nochmals vom Chirurgen eröffnet und neu vernäht. Es traten keine weiteren Komplikationen beim zweiten Extubationsversuch auf.Schlagwörter
Kopf (Augen, HNO, MKG)
Ausleitung
Fixierung von Material etc.
Tuben (endotr. Spiral, Wendltubus, LT..)
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Ruhe bewahrt, nicht mit Gewalt extubiert und somit wurde die OP-Wunde nicht aufgerissen. Patient konnte sich an diesen Zwischenfall nicht erinnern.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Trotz Absaugung vor der Extubation, wurde die angenähte Cuff-Line nicht bemerkt.
Eigener Ratschlag Vor jeder Extubation genaue Inspektion der Mundhöhle!
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
Alle Kategorien
Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · verbale Kommunikation · Positionierung, Aufbewahrung · Habe Zweifel und ĂĽberprĂĽfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Setze Prioritäten dynamisch · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstĂĽtzen und sich koordinieren · 
 Maßnahmen zum Fallbericht