Ereignisbericht lesen

    



 W√§rmeschrank im AWRRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeRegler theoretisch auf 80¬įC hochstellbar, Grenze ab 55¬įC. Aber dann dennoch zu heiss f√ľr Infusionsschrank.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Praktikant bemerkt, dass Infusionsl√∂sungen im AWR-W√§rmeschrank fast am Platzen waren und nicht mehr anfassbar waren wegen der hohen Temperatur. Gl√ľcklicherweise R√ľckfrage ob anh√§ngbar. Sonst wohl lebensbedrohliche Komplikation m√∂glich bei Infusion von √ľberhitzten Infusionsl√∂sungen. Technik informiert, kann Problem ohne F√ľhrungsebenenentscheidung nicht ad√§quat abstellen.Schlagwörter
Anästhesie
Aufwachraum
Sonstige Geräte
Informationsfluss
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Praktikant hat umsichtig gehandelt.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Ger√§t verf√ľgt √ľber kein Thermometer, man weiss also nicht wie warm es innen ist, es gibt keine Alarmfunktion bei √úbertemperatur, Regler hat keine sinnvolle Sicherheitssperre.
Eigener Ratschlag Wärmeschrank bis auf weiteres im AWR aus Sicherheitsgruenden nicht einschalten!!!
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Maßnahmen:
Bis zur Kl√§rung des Problems mit der Herstellerfirma wurde zun√§chst ein Infobogen an der Schrankt√ľr besfestigt mit dem Hinweis, den Schrank nie vollst√§ndig anzuf√ľllen - und bei jeder entnommenen Infusion auf den W√§rmezustand zu achten.

Der W√§rmeschrank wird im √ľbrigen seit der Meldung nicht mehr beheizt, da er f√ľr Infusionen offiziell nicht zugelassen war.
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