| Ereignisbericht lesen |
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 Wärmeschrank im AWR | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 3 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | Regler theoretisch auf 80°C hochstellbar, Grenze ab 55°C. Aber dann dennoch zu heiss für Infusionsschrank. | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Praktikant bemerkt, dass Infusionslösungen im AWR-Wärmeschrank fast am Platzen waren und nicht mehr anfassbar waren wegen der hohen Temperatur. Glücklicherweise Rückfrage ob anhängbar. Sonst wohl lebensbedrohliche Komplikation möglich bei Infusion von überhitzten Infusionslösungen. Technik informiert, kann Problem ohne Führungsebenenentscheidung nicht adäquat abstellen. | Schlagwörter | ||
| Anästhesie Aufwachraum Sonstige Geräte Informationsfluss |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Praktikant hat umsichtig gehandelt. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Gerät verfügt über kein Thermometer, man weiss also nicht wie warm es innen ist, es gibt keine Alarmfunktion bei Übertemperatur, Regler hat keine sinnvolle Sicherheitssperre. | |||
| Eigener Ratschlag | Wärmeschrank bis auf weiteres im AWR aus Sicherheitsgruenden nicht einschalten!!! | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Maßnahmen: Bis zur Klärung des Problems mit der Herstellerfirma wurde zunächst ein Infobogen an der Schranktür besfestigt mit dem Hinweis, den Schrank nie vollständig anzufüllen - und bei jeder entnommenen Infusion auf den Wärmezustand zu achten. Der Wärmeschrank wird im übrigen seit der Meldung nicht mehr beheizt, da er für Infusionen offiziell nicht zugelassen war. | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ MaterialAlle Kategorien Intaktheit der Ausrüstung · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |