pasis - Patientensicherheits- und Informationssystem

Ereignisbericht lesen

Ã„nderung der AnalgesieanordnungsbÃ¶gen				Riskoeinschätzung

Bedeutung ⁄ Schweregrad	keine Angabe / positives Beispiel	Häufigkeit	keine Angabe	Risiko / Schwere: 1 ∼ Häufigkeit: 2
Rolle im Ereignis	keine Angabe / keine Angabe	Berufserfahrung	mehr als 5 Jahre

Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)	Nachdem es zu einer versehentlichen Analgetikaanordnung, trotz bekannter Allergie gekommen war, sind die postoperativen AnalgesieanordnungsbÃ¶gen mit Sicherheitscheckpunkten belegt worden, die auch Allergien abfragen. Der Bogen muss vom anordnenden Arzt und der Stationsschwester/-pfleger, die/der den Patienten aus dem AWR abholt, gegengezeichnet werden.			Schlagwörter
				AnÃ¤sthesie Krankenhaus Medikamente / Substanzen / Infusionen Dokumentation Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag

Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten


PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt
beitragender Faktor organisationale Strukturen - (Organisation)	Nachdem es trotz bekannter Allergie zu einer Analgetikaanordnung gekommen ist wurden die AnalgesieverordnungsbÃ¶gen mit Sicherheitscheckpunkten, die auch Allergien abfragen, belegt.
beitragender Faktor Sicherheitskultur - (Organisation)	Mit der Ã„nderung der AnalgesieverordnungsbÃ¶gen wird die Patientensicherheit erhÃ¶ht.
beitragender Faktor geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)	Der Analgesieverordnungsbogen muÃŸ vom Arzt und der Ã¼bernehmenden Pflegekraft gelesen und unterschrieben werden.

Hauptkategorien · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation Alle Kategorien organisationale Strukturen · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation ·

Maßnahmen zum Fallbericht

Anhang No. 1

Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben.

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