Ereignisbericht lesen |
Strangulationsrisiko im Patientenbad | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / keine Angabe | Häufigkeit | fast täglich |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 5 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / aktiv | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Insbesondere bei suizidgefährdeten Patienten | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | In den Badezimmertüren in allen Patientenbädern, befinden sich Gummiabdichtungen, die man leicht abreißen kann. Diese kann ein suizidgefährdeter Patient leicht abreißen und sich damit strangulieren, sofern keine 1:1 Betreuung geführt wird. Dies hat bisher kein Patient versucht, jedoch hat ein Patient das Pflegepersonal auf diese Möglichkeit der Strangulation aufmerksam gemacht. | Schlagwörter | ||
Psychiatrie Normalstation Fixierung von Material etc. Patientenverletzung / Gefährdung Alarmierung Informationsfluss Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Ereignis wurde verhindert, da ein Patient das Pflegepersonal darauf aufmerksam gemacht hat, dass diese Möglichkeit der Strangulation besteht. Bisher hat das kein Patient versucht, es stellt jedoch eine Gefahr dar. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | Haustechnik sollte die Abdichtungen entfernen und austauschen gegen etwas, was nicht mechanisch von Patienten entfernt werden kann. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
In vielen Fällen ist es nicht einfach potenzielle Gefahren für den Patienten zu erkennen. Durch die Aufmerksamkeit eines Mitpatienten konnte hier auf eine mögliche Gefahr hingewiesen werden. Durch das Austauschen der Abdichtung kann hier eine Gefahrenquelle ausgeschaltet werden. | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · mentale, psychische Faktoren · Extern bedingte / importierte Risiken · Arbeitsplatzgestaltung · |
Maßnahmen zum Fallbericht |