Ereignisbericht lesen

    



 Bremse bei Patientenbett nicht festgestelltRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitjeden Monat
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient in Bett transportiert. Beim Rücktransport ins Zimmer Bett in endgültiger Position nicht festgestellt. Arzt lehnt sich beim Patientengespräch bei der Visite gegen das Bett, Bett rollt weg. Wenn nun der gebrechliche Patient aufgestanden wäre, hätte das zu einem Sturz und Verletzung des Patienten führen könnenSchlagwörter
Chirurgie
Normalstation
Sturz von OP-Tisch, Bett
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Arzt hat bemerkt, das das Bett nicht festgestellt war. Patient war bislang noch nicht aufgestanden.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Bei jedem Transport bzw. danach muß das Bett festgestellt werden.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Einer unserer CRM-Leitsätze heißt: „Habe Zweifel und überprüfe genau (anfassen)“. Zur Sicherheit des Patienten und zu unserer eigenen (rechtlichen) Absicherung ist nach jedem Bewegen eines Bettes die Kontrolle der Feststellung der Bremsen empfehlenswert.
Sinnvoll wäre in diesem Zusammenhang - obwohl es sich ja scheinbar um eine lapidare Sache handelt - ein Rundschreiben / Rundmail an alle, die mit Betten arbeiten (Ärzte, Pflege- und Funktionspersonal). Vielleicht wäre es gut, als Erinnerung darauf nochmal hinzuweisen (oder Aushang PaSIS-Meldungen). Wichtig insbesondere hier auch die Überlegung: Wer prüft - gerade bei Patiententransporten zu Untersuchungen, aus dem Aufwachraum etc. - nach einer "Bettenbewegung" das Feststellen der Bremse: Der Transportierende oder der Übernehmende?
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Positionierung, Aufbewahrung · 
 Maßnahmen zum Fallbericht