Ereignisbericht lesen

    



 Bremse bei Patientenbett nicht festgestelltRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitjeden Monat
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient in Bett transportiert. Beim R√ľcktransport ins Zimmer Bett in endg√ľltiger Position nicht festgestellt. Arzt lehnt sich beim Patientengespr√§ch bei der Visite gegen das Bett, Bett rollt weg. Wenn nun der gebrechliche Patient aufgestanden w√§re, h√§tte das zu einem Sturz und Verletzung des Patienten f√ľhren k√∂nnenSchlagwörter
Chirurgie
Normalstation
Sturz von OP-Tisch, Bett
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Arzt hat bemerkt, das das Bett nicht festgestellt war. Patient war bislang noch nicht aufgestanden.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Bei jedem Transport bzw. danach muß das Bett festgestellt werden.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Einer unserer CRM-Leits√§tze hei√üt: ‚ÄěHabe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (anfassen)‚Äú. Zur Sicherheit des Patienten und zu unserer eigenen (rechtlichen) Absicherung ist nach jedem Bewegen eines Bettes die Kontrolle der Feststellung der Bremsen empfehlenswert.
Sinnvoll w√§re in diesem Zusammenhang - obwohl es sich ja scheinbar um eine lapidare Sache handelt - ein Rundschreiben / Rundmail an alle, die mit Betten arbeiten (√Ąrzte, Pflege- und Funktionspersonal). Vielleicht w√§re es gut, als Erinnerung darauf nochmal hinzuweisen (oder Aushang PaSIS-Meldungen). Wichtig insbesondere hier auch die √úberlegung: Wer pr√ľft - gerade bei Patiententransporten zu Untersuchungen, aus dem Aufwachraum etc. - nach einer "Bettenbewegung" das Feststellen der Bremse: Der Transportierende oder der √úbernehmende?
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
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 Maßnahmen zum Fallbericht