Ereignisbericht lesen

    



 Inkonsequente AufgabendelegationRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatient mit peripherer Schmerzpumpe.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient hat sich Schmerzkatheter diskonnektiert. Daraufhin Meldung von Station an Anästhesiepflegepersonal, dass eben Katheter diskonnektiert und die Batterie schwach ist. Anästhesiepflege informiert den Anästhesisten darüber. Anästhesist informiert sich daraufhin bei Station selbst über den Patienten. Da bei den Anästhesisten Personalmangel besteht, wurde mit Station vereinbart, selbst den Katheter wieder zu konnektieren und die Batterie zu wechseln, obwohl es sonst untersagt ist von "Anästhesie- Fremden" Personal etwas an den Schmerzpumpen zu manipulieren.Schlagwörter
Schmerztherapie
Krankenhaus
Normalstation
Dislokationen/Diskonnektionen
zentralvenös / periphervenös
Organisationale Strukturen
Arbeitsbelastung, -stunden
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Entweder es werden Standards eingehalten oder Station kann auch regelmäßig Batteriewechsel u.s.w. machen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik)		 Durch die Bereitschaft den Stationspersonals konnte der Anästhesist entlastet werden und dem Patienten wurde geholfen.

beitragender Faktor
organisationale Strukturen - (Organisation)		 Aufgrund von unterschiedlichen Zuständigkeiten und Personalmangel wurden festgelegte Aufgaben delegiert.

beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)		 Nicht zu delegierende Aufgaben wurden wegen Personalmangel trotzdem delegiert.

beitragender Faktor
verbale Kommunikation - (Kommunikation)		 Über 2 beteiligte Mitarbeiter wurde dem Anästhesisten das Problem mit dem diskonnektierten Katheter gemeldet.

beitragender Faktor
Stellenbesetzung, -situation - (Arbeitsumgebung)		 Aufgrund von Personalmangel konnte der zuständige Anästhesist nicht persönlich beim Patienten vorbeischauen.

beitragender Faktor
Zeitfaktoren - (Arbeitsumgebung)		 Der Anästhesist informiert sich jedoch bei der Station selbst über den Patienten

beitragender Faktor
Team- Unterstützung - (Team und soziale Faktoren)		 Es wurde mit dem Stationspersonal vereinbart, den Katheter selbst zu konnektieren und die Batterie an der Schmerzpumpe zu wechseln obwohl das sonst nicht üblich ist.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
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Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · organisationale Strukturen · organisationale Strukturen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · verbale Kommunikation · Stellenbesetzung, -situation · Stellenbesetzung, -situation · Zeitfaktoren · Zeitfaktoren · Team- Unterstützung · Team- Unterstützung ·