| Ereignisbericht lesen |
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 Sturz von Trage | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal | 
Riskiko / Schwere: 0 ∼
Häufigkeit: 0 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Kleinkind befindet sich im Aufwachraum. Kind liegt auf Rettungsdiensttrage. Pflegekraft geht zur Schleuse um nächsten Patienten zu übernehmen. Elternteil steht neben Kind und paßt auf (schon die ganze Zeit). Elternteil kollabiert, fällt gegen Trage oder hält daran fest. Trage fällt um. Kind fällt auf Mutter. Kind und Mutter nichts passiert. Untersuchung durch Anästhesisten, der den nächsten Patienten gebracht hat. Pflegekraft legt Elternteil und Kind in ein Bett. | Schlagwörter | ||
| Krankenhaus OP Aufwachraum Sturz von OP-Tisch, Bett Tragen / OP-Tisch Organisationale Strukturen Koordination Arbeitsbelastung, -stunden |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Zu dieser Tageszeit nur eine Pflegekraft im Aufwachraum. | |||
| Eigener Ratschlag | ||||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Antizipiere und plane voraus · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · Stellenbesetzung, -situation · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht | |
| Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |