Ereignisbericht lesen

    



 Seitenverwechslung im Bereich An√§sthesieRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandZustand nach Eingriff im Thoraxbereich - Revisions-OP
Wichtige BegleitumständeBei Thorax-Patienten erfolgt das Kleben der EKG-Elektroden meist abweichend vom Standardprocedere. H√§ufig wird auf der zu operierenden Seite eine EKG-Elektrode an der Oberarm-Au√üenseite ellbogennah angebracht.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Patient wird in der OP-Schleuse nach seiner Identit√§t befragt. Die Identit√§t des Patienten wird dann an das OP-Saal-Team zusammen mit der Patientenakte weitergegeben. An√§sthesist hat sich im OP-Programm und in der Patientenakte √ľber die Diagnose und anstehende OP-Seite kurz informiert und vergewissert sich beim Patienten √ľber dessen Identit√§t (nicht jedoch √ľber die zu operierende Seite), leitet die An√§sthesie ein und intubiert den Patienten wie vorgesehen mit einem Standardtubus. Anschlie√üend muss er den Saal kurz verlassen. Zur√ľckgekehrt gilt es jetzt noch ZVK und arteriellen Katheter zu legen. Fehlgeleitet durch eine an der anderen Oberarm-Au√üenseite angebrachte EKG-Elektrode geht der An√§sthesist jetzt von einer Thorax-OP auf der anderen Seite aus und kommuniziert dies in diesem Sinne - aber nur indirekt - dem Saalteam gegen√ľber: ""Also wir lagern auf diese Seite, dann lege ich den arteriellen Katheter auf dieser Seite"". Niemand widerspricht. Der arterielle Katheter wird problemlos gelegt... Und wie beim √ľblichen Standard-Thorax-Patienten wird dann eine V. subclavia-Punktion auf der anderen Seite problemlos durchgef√ľhrt... Alles geht gut: Keine Verletzungen der falschen Seite - Die invasiv gemessenen RR-Werte des hochgelagerten Armes werden durch eine nichtinvasive RR-Messung am Unterschenkel bez√ľglich ihrer Verl√§√ülichkeit kontrolliert."Schlagwörter
Anästhesie
Einleitung
Patientenverletzung / Gefährdung
Verwechslung Patient / Seite
Verständlichkeit / Ausdrucksweise
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag "Immer dann, wenn man irgendwo reinsticht oder reinschneidet sollte die Seite (beim Patienten (vor der Einleitung), bei sich selbst bzw. beim Team) nochmals in einer offenen Frageform angesprochen werden. Also nicht: """"Wir operieren die linke Seite!(?) bzw. ""Wir lagern auf die rechts Seite!(?)"" sondern ""Welche Seite wird operiert?"" ---- und Patient, das eigene Ich oder der OP-Team-Partner muss die Seite aktiv benennen."
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
F√ľr einen neutralen Abgleich der mentalen Modelle der Behandlung eines Patienten im Team sollten offene Fragen gew√§hlt werden. So k√∂nnen Missverst√§ndnisse wie z.B. Verwechslungen der Seite oder sogar der bevorstehenden OP sehr schnell ausger√§umt werden. Zugleich dient dies als zus√§tzliche Reevaluation seines eigenen mentalen Modelles.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
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