Ereignisbericht lesen

    



 Defektes Kaltlichtkabel am Bronchoskopwagen bei Can't intubate, can't ventilate-PatientRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient hypoxisch bei Notfallverlegung aus auswärtiger Klinik
Wichtige BegleitumständePatient konnte in ausw√§rtiger Klinik weder intubiert noch ventiliert werden, mittlerweile tief komat√∂s, hypoxisch
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

o.g.Patient wird notfallm√§√üig nach frustranem Intubationsversuch zu uns in den OP verlegt. Bei der Vorbereitung des Notfall-Equipments f√§llt auf, dass das einzige Kaltlichtkabel auf dem Bronchoskopwagen nicht funktionsf√§hig ist, da das Gewindest√ľck, mit dem das Kabel an der Kaltlichtquelle befestigt wird, vom Kabel getrennt wurde. Nur m√ľhsam gelingt es, das Gewindest√ľck mittels einer Kan√ľle kurz vor Eintreffen des Patienten notd√ľrftig zu adaptieren.Schlagwörter
Kopf (Augen, HNO, MKG)
OP
Sonstige Geräte
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Bronchoskop wird letztendlich nicht benötigt, da Patient sofort nottracheotomiert wird.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Notfallequipment bei höchstgefährdetem Patienten nicht einsatzklar
Eigener Ratschlag Besonders Notfalleinrichtungen, -geräte und sonstiges Equipment sind ständig zu kontrollieren und vor allem nach Gebrauch in ordnungsgemäßem Zustand zu hinterlassen
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Grundsätzlich sollte ein Arbeitsplatz so verlassen werden, dass jederzeit, v.a. im Notfall, die Geräte funktionieren.

1. Checkliste f√ľr erwartet (und ggf. unerwartet) schwierige Intubationen ist sehr zu empfehlen: Was und wer muss dann da sein? Welche Atemwegsalternativen sind da? Welche Priorit√§t - von wenig invasiv nach invasiv - nach einem konsentierten Difficult-Airway-Algorithmus? Allen bekanntmachen - √Ąrzte, Pflege, evtl. Ger√§tepflege (GPZ).
2. Au√üerdem: Es sollte an zentraler Stelle einen Diff.-Airway-Wagen geben (Equipment darauf nach abteilungsinterne Konsens, Brainstorming und Diff.-Airway-Trainingserfahrungen), der - wie ein Defi - jeden Morgen gepr√ľft wird, Batteriencheck / Akkucheck Laryngoskope, Vollst√§ndigkeit. Am besten mit Checkliste zum Abhaken, Unterschrift des Testenden.
Da sollte auch ein Bronchoskop drauf sein, das jeweils angeschlatet und getestet werden sollte.
3. Wie werden die Bronchoskope aufbereitet und gelagert? Nach dem Bad / Waschmaschine in ein steriles Tuch gewickelt (also "sauber gelagert") oder in einem K√∂cher mit steriler Plastikh√ľlle bis zur Optik? K√∂cherl√∂sung h√§tte den Vorteil, dass man a) das Bronchoskop durch die durchsichtige H√ľller und den durchsichtigen K√∂cher immer gut sehen k√∂nnte (gebogene / geschwungene Optik?), b)jeden Morgen den Bowdenzug pr√ľfen (pr√ľfen, nicht ausleiern :-)) k√∂nnte (Bedienteil der Optik ja nicht in steriler H√ľlle) und c) auch das Kaltlichtkabel zum Testen in die Lichtquelle stecken k√∂nnte. d) kommt die h√§ngende Lagerung der Haltbarkeit des Bowdenzugs eher zugute als die zusammengewickelte L√∂sung im sterilen Tuch. Dann s√§he man, ob alles funktioniert (licht von Anfang bis Ende der Optik) und ob alle Anschlussst√ľcke fest sind und nicht auseinanderfallen.
Wenn in diesem geschilderten Fall das Kabel das Problem war, m√ľsste das Problem ja eigentlich vor / bei dem Aufbereiten aufgefallen sein... Aber wenn halt nicht, dann k√∂nnte es beim morgendlichen "Trockentest" erkennbar werden. Man √ľberpr√ľft dann vielleicht aufmerksamer die Verbindungen als man das im Notfall tun kann.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
Alle Kategorien
klinischer Zustand, Bedingungen · Sicherheitskultur · Intaktheit der Ausr√ľstung ·