| Ereignisbericht lesen |
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 Medikamente | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | fast täglich | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 5 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / aktiv | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Medikamente müssen laut Dienstanweisung von den Ärzten in das aktuell in Haus vorhandene Präparat umgesetzt werden. Das Pflegepersonal hat dies lange Zeit (bei gängigen und bekannten Medikamenten) von sich aus getan. Trotz mehrfachen Hinweisen der Pflegekräfte bekommen Patienten tagelang die entsprechenden Tabletten nicht, da die Pflegekräfte diese nicht mehr stellen dürfen und die Ärzte sie nicht umsetzen.Dieser Umstand kann für Patienten ein großer Nachteil sein und ist für die Pflegekräfte extrem mühselig. | Schlagwörter | ||
| Krankenhaus Normalstation Medikamente / Substanzen / Infusionen Medikamentenbezeichnung Dokumentation Übertragungsfehler Zuständigkeit |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | Die Pflegekräfte schreiben die Tabletten (gängige und bekannte Medikamente) in der Kurve um und die Ärzte kontrollieren die Medikamente und zeichnen sie ab. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Verwende Merkhilfen und schlage nach · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Ãœbernimm die Führungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied mit Beharrlichkeit · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · Entscheidungshilfen · geschriebene Kommunikation · Rollenverhalten und -verständnis · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |