Ereignisbericht lesen

    



 Beatmungsproblem bei leerer SauerstoffflascheRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / keine AngabeHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustandinvasiv beatmeter, septischer Notfallpatient (Beatmung mit 100% FiO2, Noradrenalin), zusätzlich spontan atmend. Maximaldosierte Analgosedierung
Wichtige Begleitumständehohes K√∂rpergewicht, relative Dunkelheit am Hubschrauberlandeplatz, wenig Helfer, Sauerstofflasche des Transportrespirators (3,5 l) bei 120 bar, Respiratorcheck vor dem Einsatz unauff√§llig.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Patient wird auf der IBST eines kleinen Kreiskrankenhauses in kritischem Zustand √ľbernommen - respiratorische Insuffizienz, Schock. Nach Volumengabe, Etablierung einer Vasopressortherapie und invasivem Monitoring Wechsel aufs Transportbeatmungsger√§t unter Beibehaltung des Beatmungsmodus. Transport zum NAH unter Begleitung der Hubschraubercrew (Pilot/Sani/Arzt) und eines KH-Tr√§gers. W√§hrend des Einladevorgangs f√§llt auf, dass der Patient exzessiv tief atmet - bei n√§hrerer Betrachtung zeigt sich, dass der Sauerstoffvorrat der Flasche ersch√∂pft ist. Der Alarm (""Vordruck tief"") war im Zuge des Einlademan√∂vers (Kommandos, Kommentare wegen des hohen Gewichts etc.) von allen schlicht √ľberh√∂rt worden."Schlagwörter
Notfallmedizin
innerklinischer Transport
Luft Heli
Beatmung
Alarmgrenzen / Alarmfunktionen
Transportbeatmungsger
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

"Fehler wurde kurzfristig bemerkt, Patient atmet trotz maximaler Sedierung spontan. Transportrespirator erlaubt augmentiertes Verfahren - mittels ""normalem"" Oxylog h√§tte der Patient zur Beatmungstoleranz zweifellos relaxiert werden m√ľssen. S√§ttigungsabfall auf < 90% - konnte allerdings rasch wieder gehoben werden, da O2-Schlauch der Anlage in der Maschine schon zum Umstecken bereit war"
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

kritisch kranker Patient, wenig Helfer - Arzt muss Beladungsvorgang koordinieren, statt seine Aufmerksamkeit voll auf den Patienten zu richten
Eigener Ratschlag mehr Aufmerksamkeit f√ľrs Monitoring, Kontrolle der O2-Druckanzeige vor Verlassen der Intensivstation