Ereignisbericht lesen |
Verfallsdatum Medikament | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | ärgerlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / aktiv | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Impfstoff für einen Patienten wurde im Kühlschrank, mit aktuellem Patienten-Aufkleber, gelagert. Das Medikament ist auf Station nicht vorrätig und wird bei Bedarf besorgt, daher wurde auch nicht auf das Verfallsdatum geschaut. Medikament und Patienten-Aufkleber stimmten überein. Impfstoff wurde verabreicht. Beim Bekleben der Chargen-Nummer in die Kurve ist aufgefallen das das Verfallsdatum längst überschritten gewesen ist. Verständigung des Oberarztes. | Schlagwörter | ||
Krankenhaus Medikamente / Substanzen / Infusionen Lagerung med. Equipment Medikamente Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | ||||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Patient hat ein Medikament erhalten welches abgelaufen war. Medikament wurde von einer anderen Abteilung speziell für diesen Patienten geliefert. Verfallsdatum ist bei mehreren Kontrollen nicht aufgefallen | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · organisationale Strukturen · Extern bedingte / importierte Risiken · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |