Ereignisbericht lesen |
Nächtliche Zugangssicherung | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / positives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Die Pflegekraft der Ambulanz half nachts auf der Station bei der Lagerung der Patienten. Als an der Ambulanz geklingelt wurde sah man am Monitor über die Videoüberwachung mehrere "aufgebrachte" Männer. Die Pflegekraft öffnete die Tür nicht, sondern ging zur Ambulanz, um die Lage zu erkunden. Als sie jedoch in die Ambulanz kam, hatten sich die Männer jedoch bereits gewaltsam die Tür von außen geöffnet und sich Zutritt verschafft. Die Pflegekraft konnte die Situation beruhigen. | Schlagwörter | ||
Innere Medizin und Allgemeinmedizin Notaufnahme Schockraum/Notaufnahme Computer, Telekommunikation / Piepser, Rö-Geräte Alarmierung Koordination Zuständigkeit Parallelnarkosen und -behandlung |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Die Pflegekraft hat nicht aus der Entfernung geöffnet, sie behielt die Ruhe und deeskalierte. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Die eigentlich geschlossene Türe ließ sich von außen öffnen. | |||
Eigener Ratschlag | In der Teambesprechung wurde überlegt, ob der Türknauf außen an der Türe abmontiert werden kann, sodass niemand von außen öffnen kann - die Tür hat sonst eine "Öffnungsautomatik". | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Die Überlegungen wie im "Eigenen Ratschlag" geschrieben, können eine gute Möglichkeit sein, das Personal und Mitpatienten vor gefahren zu schützen. Des weiterer sollte es die Möglichkeit geben, das sich das Personal über eine Klingel schnell Hilfe herbeiholen kann. | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Antizipiere und plane voraus · Setze Prioritäten dynamisch · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Intaktheit der Ausrüstung · Führung / Koordination · |