| Ereignisbericht lesen |
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 Fehlerhafte DK-Anlage | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | keine Angabe | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
| Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | gesunder junger Patient | |||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Teammitglied blockt den Ballon des DK schon in der bulbären Harnröhre. Es kommt zu einer Blutung. Der hinzugezogene Urologe kann mit viel Mühe einen Katheter in die Blase einlegen. Pat. wird von OA und Pflegekraft über Vorfall informiert. | Schlagwörter | ||
| Krankenhaus Blasenkatheter Urogenitaltrakt Aus- und Weiterbildung |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Sofortiges Hinzuziehen des Urologen. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Keine Kontrolle der Maßnahme durch Erfahreneren | |||
| Eigener Ratschlag | 1. Bessere Ausbildung der. Ärzte & Pflegekräfte in DK-Anlage beim Mann 2. Kontrolle von invasiven Maßnahmen durch Erfahrenen (in der Anlage des DK) | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Nach der Anlage eines Dauerkatheters kommt es bei einem Patienten zu Blutungen in der Harnröhre,eine sehr häufige komplikation. Hier kann dem Ratschlag des Melders kaum etwas hinzugefügt werden.Ein wichtiger Punkt ist hier eine gute Ausbildung und die Anleitung von Ärzten und Pflegepersonal unter der Aufsicht von Erfahrenen Kollegen. Bei zu erwartenden / unerwarteten Schwierigkeiten ist es hilfreich sich Hilfe aus der betreffenden Abteilung anzufordern (Urologe),bevor es zu einer Verletzung kommt. Ein gutes Beispiel ,wie hier mit dem Zwischenfall umgegangen wurde,der Patient wurde nach der OP sofort über den Vorfall Informiert | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · klinischer Zustand, Bedingungen · körperliche Faktoren · Führung / Koordination · Team- Unterstützung · Kompetenz · Angemessenheit von Ausbildung / Training · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |