Ereignisbericht lesen

    



 Fehlerhafte DK-AnlageRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustandgesunder junger Patient
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Teammitglied blockt den Ballon des DK schon in der bulb├Ąren Harnr├Âhre. Es kommt zu einer Blutung. Der hinzugezogene Urologe kann mit viel M├╝he einen Katheter in die Blase einlegen. Pat. wird von OA und Pflegekraft ├╝ber Vorfall informiert.Schlagwörter
Krankenhaus
Blasenkatheter
Urogenitaltrakt
Aus- und Weiterbildung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Sofortiges Hinzuziehen des Urologen.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Keine Kontrolle der Ma├čnahme durch Erfahreneren
Eigener Ratschlag 1. Bessere Ausbildung der. ├ärzte & Pflegekr├Ąfte in DK-Anlage beim Mann 2. Kontrolle von invasiven Ma├čnahmen durch Erfahrenen (in der Anlage des DK)
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Nach der Anlage eines Dauerkatheters kommt es bei einem Patienten zu Blutungen in der Harnr├Âhre,eine sehr h├Ąufige komplikation.
Hier kann dem Ratschlag des Melders kaum etwas hinzugefügt werden.Ein wichtiger Punkt ist hier eine gute Ausbildung und die Anleitung von Ärzten und Pflegepersonal unter der Aufsicht von Erfahrenen Kollegen.
Bei zu erwartenden / unerwarteten Schwierigkeiten ist es hilfreich sich Hilfe aus der betreffenden Abteilung anzufordern (Urologe),bevor es zu einer Verletzung kommt.
Ein gutes Beispiel ,wie hier mit dem Zwischenfall umgegangen wurde,der Patient wurde nach der OP sofort ├╝ber den Vorfall Informiert
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausbildung
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klinischer Zustand, Bedingungen · k├Ârperliche Faktoren · F├╝hrung / Koordination · Team- Unterst├╝tzung · Kompetenz · Angemessenheit von Ausbildung / Training · Habe Zweifel und ├╝berpr├╝fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterst├╝tzen und sich koordinieren · 
 Maßnahmen zum Fallbericht