Ereignisbericht lesen

    



 Unzureichende präoperative DiagnostikRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisPflegekraft / passivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustandängstlicher Patient, keine relevanten Vorerkrankungen
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient zum geplanten Oberbaucheingriff soll am Vortag mit ZVK und PDK versorgt werden. Bis zum Nachmittag sind jedoch die Voraussetzungen fĂĽr die Katheteranlagen noch nicht ganz erfĂĽllt (Labor nicht vollständig), daher in Absprache mit Chirurgen Katheteranlage am Op-Tag, da Patient ohnehin erst gegen Mittag fĂĽr den Op geplant ist. Bei der Durchsicht der Unterlagen fällt ein deutlich erhöhter Kreatinin-Wert auf, so dass die PDK-Anlage wegen der am Vorabend gegebenen Fraxiparin-Gabe etwas später am Vormittag vorgenommen wird, um sicher zu gehen, dass die antikoagulatorische Wirkung abgeklungen ist. Dann problemlose Anlage von ZVK und PDK. Der Patient wird im Aufwachraum belassen, um einen unnötigen Transport auf Station vor Op zu vermeiden. Einige Zeit später wird dann per Zufall von der Anästhesie entdeckt, dass Patient mittlerweile auf den nächsten Tag verschoben wurde. Der Chirurg erklärt dem Patienten, dass er aufgrund eines Notfalles nicht mehr operiert werden könne. Am gleichen Tag war ein weiterer wichtiger Befund eingetroffen, so dass am Folgetag nur noch eine wesentlich kleinere OP geplant ist, fĂĽr die auch kein ZVK oder PDK benötigt wĂĽrde.Schlagwörter
Anästhesie
präoperative Evaluation
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Informationsfluss
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

nichts
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

"unzureichende vorbereitung des Patienten
Eigener Ratschlag ungerechtfertigtes Risiko durch unnötiges invasives Verfahren (ZVK/PDK für Op nicht notwendig)"
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 · 4 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
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