| Ereignisbericht lesen |
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 Angeordnetes EKG nicht geschrieben | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | störend / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | Älterer Patient, altersentsprechend reduzierter Zustand, intensivpflichtig. | |||
| Wichtige Begleitumstände | Große Wirbelsäulen Operation über mehrere Stunden. | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | In der Einleitung wurde festgestellt, dass ein vom prämedizierenden Anästhesisten angeordetes EKG nicht vorlag. Es stellte sich heraus, dass es nicht geschrieben wurde. | Schlagwörter | ||
| Anästhesie Allgemeinanästhesie Krankenhaus OP präoperative Evaluation EKG Spezielle Befunde, Patientenunterlagen Organisationale Strukturen Informationsfluss Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Das Fehlen wurde durch eine rechtzeitige Kontrolle bemerkt. Ein Bett-EKG wurde darauf angefordert, welches in der Scheuse geschrieben wurde. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Organisatorischer Aufwand und vor allem ein Zeitverlust. Dadurch verspätete Einleitung. Die OP-Vorbereitungscheckliste wurde von Station nicht beachtet (nicht ausgefüllt und nicht unterschrieben). | |||
| Eigener Ratschlag | Die Vorbereitungscheckliste ernst nehmen und abarbeiten. (wird leider kaum gemacht). Das Schleusenteam achtet darauf, ob die Checkliste o.K. ist. Wenn nicht, erfolgt keine Einschleusung. | |||