Ereignisbericht lesen

    



 Angeordnetes EKG nicht geschriebenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradstörend / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand√Ąlterer Patient, altersentsprechend reduzierter Zustand, intensivpflichtig.
Wichtige BegleitumständeGro√üe Wirbels√§ulen Operation √ľber mehrere Stunden.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

In der Einleitung wurde festgestellt, dass ein vom pr√§medizierenden An√§sthesisten angeordetes EKG nicht vorlag. Es stellte sich heraus, dass es nicht geschrieben wurde.Schlagwörter
Anästhesie
Allgemeinanästhesie
Krankenhaus
OP
präoperative Evaluation
EKG
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Organisationale Strukturen
Informationsfluss
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Das Fehlen wurde durch eine rechtzeitige Kontrolle bemerkt. Ein Bett-EKG wurde darauf angefordert, welches in der Scheuse geschrieben wurde.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Organisatorischer Aufwand und vor allem ein Zeitverlust. Dadurch versp√§tete Einleitung. Die OP-Vorbereitungscheckliste wurde von Station nicht beachtet (nicht ausgef√ľllt und nicht unterschrieben).
Eigener Ratschlag Die Vorbereitungscheckliste ernst nehmen und abarbeiten. (wird leider kaum gemacht). Das Schleusenteam achtet darauf, ob die Checkliste o.K. ist. Wenn nicht, erfolgt keine Einschleusung.