Ereignisbericht lesen

    



 Unn√∂tige BZ-Schwankungen auf IntensivstationRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPat in Weaning, unruhig, desorientiert
Wichtige Begleitumstände6 Pat auf Intensivstation
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Auf der IPS werden 6 Patienten von 2 Pflegekr√§ften betreut. 4 Patienten sind intubiert/tracheotomiert und beatmet. Gleichzeitig Entw√∂hnung vom Respirator. Alle 6 Pat haben einen Insulinperfusor. Innerhalb von 2 Stunden werden 3 neue Patienten aufgenommen (d.h. vorher mussten 3 Pat auch verlegt werden) Eine ad√§quate Versorgung der Pat ist so nicht mehr m√∂glich. Problem hier: Insulinperfusor bzw. regelm√§√üige BZ-Kontrollen: Pat hatte einen BZ von ca. 30 mg% ! Pat unterliegt den ganzen halben Tag starken BZ-Schwankungen (unn√∂tigerweise!), weil Glucosegabe BZ ansteigen l√§sst und dann BZ wieder stark abf√§llt. Absolut allt√§gliche Situation. Oft wird es nicht erw√§hnt, weil die Pat sediert beatmet sind und daurch keine weiteren Symptome zeigen !Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
√úber- Unterdosierung
Personalmangel
Patientenwechsel
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

eigentlich nichts. Außer die gute Belastbarkeit und Professionalität der Pflegekräfte
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
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 · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausbildung
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