| Ereignisbericht lesen |
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 Verwechslung bei Patienten mit gleicher Verdachtsdiagnose und schwierigen Namen | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | keine Angabe / keine Angabe | Häufigkeit | nur dieses mal | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Der OP-Koordinator meldet eine geplante Operation mit dringlicher Indikation nach. Er nennt einen schwierigen fremdländischen Namen. Die OP-Pflegekraft, die die Meldung entgegennimmt, hört vom am Tisch stehenden Chirurgen, dass sicher der Patient seiner Station gemeint sei (Patient mit ausländische klingendem Namen mit gleicher Verdachtsdiagnose). Dieser wird dann in den OP gebracht. Der Anästhesist, der bei der OP-Nachmeldung sehr beschäftigt war mit seiner laufenden Narkose (auch ein Notfall), geht nun zum folgenden Patienten, vergewissert sich u.a., dass dieser die Narkose- und OP-Aufklärung für die Operation unterschrieben hat, und dass die Patientenidentität mit der der mitgegebenen Unterlagen übereinstimmt. Daraufhin leitet er die Narkose ein, und die OP beginnt. Erst als der Anästhesist die Daten in den Computer eingeben möchte, wird bemerkt, dass diese noch gar nicht im System aufgenommen wurden. Als er daraufhin den Koordinator verständigt, wird klar, dass im Krankenhaus zwei Patienten mit der gleichen Verdachtsdiagnose liegen. Beide haben schwierige fremdländische Namen und waren für die OP und Narkose aufgeklärt. Jedoch war die Dringlichkeit für die Operation bei dem anderen Patienten höher einzuschätzen, zudem war der Patient im OP noch nicht abschließend von den chirurgischen Oberärzten zur OP freigegeben worden. Der Fehler war, dass ,,der Patient zur Operation XY mit dem schwierigen Namen" bestellt wurde, und auf zwei Patienten diese Attribute zutrafen. Als Konsequenz sollte darauf geachtet werden, dass bei Patientenbestellungen in den OP der vollständige Name genannt werden sollte, bei ,,schwierigen" Namen sollte zusätzlich auf das Geburtsdatum geachtet werden. Es sollte auch sichergestellt sein, dass die Patienten entweder auf dem OP-Plan stehen, oder zumindest elektronisch im Computer vermerkt sind. Bei Unstimmigkeiten sollte sicherheitshalber der OP-Koordinator informiert werden. | Schlagwörter | ||
| Anästhesie Krankenhaus OP präoperative Evaluation Einleitung Dokumentation Spezielle Befunde, Patientenunterlagen Patientenidentifikation Verwechslung Patient / Seite Organisationale Strukturen Übergabe Verständlichkeit / Ausdrucksweise Arbeitsbelastung, -stunden Zuständigkeit Parallelnarkosen und -behandlung Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Alle Beteiligten waren mit der vorherigen OP sehr eingespannt. | |||
| Eigener Ratschlag | Beim nicht absoluten Notfall müssen die Patienten im System erfasst werden. Bei Unstimmigkeiten Rücksprache mit OP-Koordinator. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Nach diesem Fallbericht könnte dieser Fall Anlass sein, über eine Einführung der WHO-Checkliste oder der Empfehlung des Aktionsbündnisses Patientensicherheit zur Patientenidentifikation nachzudenken? Ähnlich klingende Namen gibts ja wie Sand am Meer, und es sind nicht immer die kopmlizierten fremdländischen. Also: klare Empfehlung, in dieser Weise zu verfahren: Immer eine Dreipunkt- Identifikation: Name, Vorname, Geburtsdatum bei JEDEM Patienten, der irgendwohin gebracht, dort identifiziert und übergeben werden muss. Oft ist ein schwieriger Name nicht gleich als solcher erkennbar, es gibt bisweilen mehrere Familienangehörige, die am gleichen Tag operiert werden (man denke im Extremfall an die Circumcision von Zwillingsbrüdern...). Manchmal sind auch bestimmte Problematiken wie z.B. 2 Patienten gleichen Namens und Vornamens zwar auf einer Bettenstation bekannt und beachtet, aber nicht in der Blutbank oder der Röntgenabteilung genauso intnsiv bekanntgemacht worden. Daher ist man auf der sicheren Seite, wenn man sich die DreipunktIdentifikation angewähnt - für alle Patienten. Gleiches sollte für elektronische Anforderung z.B. von Konsilen etc. umgesetzt werden. In der meldenden Klinik wurde - ausgehend von dieser Falmeldung - eine Dienstanweisung herausgegeben, in der festgelegt ist, dass nur noch Patienten, die schriftlich im System angelegt sind, in den OP bestellt werden dürfen (Ausnahme: absolut dringlicher Notfall - Milzruptur oder ähnliche Situationen). Zudem ist festgelegt, dass bei Patienten mit schwierigem Namen immer das Geburtsdatum bei der Patientenanmeldung und der Patientenbestellung zu nennen ist. | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien organisationale Strukturen · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht | |
| Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |
| Anhang No. 1 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. |  Adobe Acrobat |