Ereignisbericht lesen

    



 Verwechslung bei Patienten mit gleicher Verdachtsdiagnose und schwierigen Namen Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Der OP-Koordinator meldet eine geplante Operation mit dringlicher Indikation nach. Er nennt einen schwierigen fremdl√§ndischen Namen. Die OP-Pflegekraft, die die Meldung entgegennimmt, h√∂rt vom am Tisch stehenden Chirurgen, dass sicher der Patient seiner Station gemeint sei (Patient mit ausl√§ndische klingendem Namen mit gleicher Verdachtsdiagnose). Dieser wird dann in den OP gebracht. Der An√§sthesist, der bei der OP-Nachmeldung sehr besch√§ftigt war mit seiner laufenden Narkose (auch ein Notfall), geht nun zum folgenden Patienten, vergewissert sich u.a., dass dieser die Narkose- und OP-Aufkl√§rung f√ľr die Operation unterschrieben hat, und dass die Patientenidentit√§t mit der der mitgegebenen Unterlagen √ľbereinstimmt. Daraufhin leitet er die Narkose ein, und die OP beginnt. Erst als der An√§sthesist die Daten in den Computer eingeben m√∂chte, wird bemerkt, dass diese noch gar nicht im System aufgenommen wurden. Als er daraufhin den Koordinator verst√§ndigt, wird klar, dass im Krankenhaus zwei Patienten mit der gleichen Verdachtsdiagnose liegen. Beide haben schwierige fremdl√§ndische Namen und waren f√ľr die OP und Narkose aufgekl√§rt. Jedoch war die Dringlichkeit f√ľr die Operation bei dem anderen Patienten h√∂her einzusch√§tzen, zudem war der Patient im OP noch nicht abschlie√üend von den chirurgischen Ober√§rzten zur OP freigegeben worden. Der Fehler war, dass ,,der Patient zur Operation XY mit dem schwierigen Namen" bestellt wurde, und auf zwei Patienten diese Attribute zutrafen. Als Konsequenz sollte darauf geachtet werden, dass bei Patientenbestellungen in den OP der vollst√§ndige Name genannt werden sollte, bei ,,schwierigen" Namen sollte zus√§tzlich auf das Geburtsdatum geachtet werden. Es sollte auch sichergestellt sein, dass die Patienten entweder auf dem OP-Plan stehen, oder zumindest elektronisch im Computer vermerkt sind. Bei Unstimmigkeiten sollte sicherheitshalber der OP-Koordinator informiert werden.Schlagwörter
Anästhesie
Krankenhaus
OP
präoperative Evaluation
Einleitung
Dokumentation
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Patientenidentifikation
Verwechslung Patient / Seite
Organisationale Strukturen
√úbergabe
Verständlichkeit / Ausdrucksweise
Arbeitsbelastung, -stunden
Zuständigkeit
Parallelnarkosen und -behandlung
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Alle Beteiligten waren mit der vorherigen OP sehr eingespannt.
Eigener Ratschlag Beim nicht absoluten Notfall m√ľssen die Patienten im System erfasst werden. Bei Unstimmigkeiten R√ľcksprache mit OP-Koordinator.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Nach diesem Fallbericht k√∂nnte dieser Fall Anlass sein, √ľber eine Einf√ľhrung der WHO-Checkliste oder der Empfehlung des Aktionsb√ľndnisses Patientensicherheit zur Patientenidentifikation nachzudenken? √Ąhnlich klingende Namen gibts ja wie Sand am Meer, und es sind nicht immer die kopmlizierten fremdl√§ndischen. Also: klare Empfehlung, in dieser Weise zu verfahren: Immer eine Dreipunkt- Identifikation: Name, Vorname, Geburtsdatum bei JEDEM Patienten, der irgendwohin gebracht, dort identifiziert und √ľbergeben werden muss. Oft ist ein schwieriger Name nicht gleich als solcher erkennbar, es gibt bisweilen mehrere Familienangeh√∂rige, die am gleichen Tag operiert werden (man denke im Extremfall an die Circumcision von Zwillingsbr√ľdern...). Manchmal sind auch bestimmte Problematiken wie z.B. 2 Patienten gleichen Namens und Vornamens zwar auf einer Bettenstation bekannt und beachtet, aber nicht in der Blutbank oder der R√∂ntgenabteilung genauso intnsiv bekanntgemacht worden. Daher ist man auf der sicheren Seite, wenn man sich die DreipunktIdentifikation angew√§hnt - f√ľr alle Patienten. Gleiches sollte f√ľr elektronische Anforderung z.B. von Konsilen etc. umgesetzt werden. In der meldenden Klinik wurde - ausgehend von dieser Falmeldung - eine Dienstanweisung herausgegeben, in der festgelegt ist, dass nur noch Patienten, die schriftlich im System angelegt sind, in den OP bestellt werden d√ľrfen (Ausnahme: absolut dringlicher Notfall - Milzruptur oder √§hnliche Situationen). Zudem ist festgelegt, dass bei Patienten mit schwierigem Namen immer das Geburtsdatum bei der Patientenanmeldung und der Patientenbestellung zu nennen ist.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
Anhang No. 1Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Adobe Acrobat