| Ereignisbericht lesen |
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 fehlende Perforationsöffnungen bei PDK | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | keine Angabe / keine Angabe | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Risiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 2 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | Patientin im Kreißsaal, anstehend zur vaginalen Entbindung. | |||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Das Auffinden des Periduralraumes gelingt sofort mit Hilfe einer handelsüblichen Tuohy-Nadel, allerdings kann dann der Katheter nicht vorgeschoben werden. Bei der zweiten Punktion auf der selben Höhe (L3/L4) kann der Katheter zwar vorgeschoben werden, jetzt läßt sich allerdings kein LA applizieren. Der Katheter wird zusammen mit der Nadel entfernt und untersucht. Hier zeigt sich, dass der Katheter offensichtlich keine offenen Perforationsstellen hat. Eine dritte Punktion wird durchgeführt, nachdem ein neues Periduralkatheterset angereicht wurde. Vor Vorschieben des Katheters wird jetzt der Katheter auf Durchgängigkeit getestet - dies ist problemlos möglich. Zum Einführen des Katheters wird der Katheter wieder von Konnektor entfernt. Der PDK wird vor Ort geschoben, die Tuohy-Nadel entfernt. Beim Versuch der erneuten Konnektion zeigt sich, dass ein kleiner Zapfen des Konnektorstückes durch die bereits vorab erfolgte Testkonnektion und das nachfolgende Öffnen etwas beschädigt ist, so dass ein neuer Adapter angereicht werden muss. Der weitere Verlauf ist problemlos. | Schlagwörter | ||
| Rückenmarknah Geburtshilfliche Anästhesie/Frauenheilkunde Kreißsaal Rückenmarknah |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | Dem Berichterstatter ist persönlich nur ein weiterer Fall (mehr als 10 Jahre zurückliegend) eines PDK, der ohne Perforationsstellen ausgeliefert wurde, bekannt. Ob ein routinemäßiges Prüfen des PDK auf offene Perforationsstellen durchgeführt werden sollte, wird zur Diskussion gestellt. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ MaterialAlle Kategorien Intaktheit der Ausrüstung · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht | |
| Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |
| Anhang No. 1 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. |  Adobe Acrobat |
| Anhang No. 2 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. | Adobe Acrobat |
| Anhang No. 3 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. | Adobe Acrobat |
| Anhang No. 4 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. | Adobe Acrobat |
| Anhang No. 5 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. | Adobe Acrobat |
| Anhang No. 6 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. |  Word-Dokument |