Ereignisbericht lesen

    



 fehlende Perforations├Âffnungen bei PDKRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatientin im Krei├čsaal, anstehend zur vaginalen Entbindung.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Das Auffinden des Periduralraumes gelingt sofort mit Hilfe einer handels├╝blichen Tuohy-Nadel, allerdings kann dann der Katheter nicht vorgeschoben werden. Bei der zweiten Punktion auf der selben H├Âhe (L3/L4) kann der Katheter zwar vorgeschoben werden, jetzt l├Ą├čt sich allerdings kein LA applizieren. Der Katheter wird zusammen mit der Nadel entfernt und untersucht. Hier zeigt sich, dass der Katheter offensichtlich keine offenen Perforationsstellen hat. Eine dritte Punktion wird durchgef├╝hrt, nachdem ein neues Periduralkatheterset angereicht wurde. Vor Vorschieben des Katheters wird jetzt der Katheter auf Durchg├Ąngigkeit getestet - dies ist problemlos m├Âglich. Zum Einf├╝hren des Katheters wird der Katheter wieder von Konnektor entfernt. Der PDK wird vor Ort geschoben, die Tuohy-Nadel entfernt. Beim Versuch der erneuten Konnektion zeigt sich, dass ein kleiner Zapfen des Konnektorst├╝ckes durch die bereits vorab erfolgte Testkonnektion und das nachfolgende ├ľffnen etwas besch├Ądigt ist, so dass ein neuer Adapter angereicht werden muss. Der weitere Verlauf ist problemlos.Schlagwörter
R├╝ckenmarknah
Geburtshilfliche An├Ąsthesie/Frauenheilkunde
Krei├čsaal
R├╝ckenmarknah
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Dem Berichterstatter ist pers├Ânlich nur ein weiterer Fall (mehr als 10 Jahre zur├╝ckliegend) eines PDK, der ohne Perforationsstellen ausgeliefert wurde, bekannt. Ob ein routinem├Ą├čiges Pr├╝fen des PDK auf offene Perforationsstellen durchgef├╝hrt werden sollte, wird zur Diskussion gestellt.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
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 Maßnahmen zum Fallbericht
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