Ereignisbericht lesen

    



 Kaliumperfusor falsch eingestelltRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandMaximal intensiv-therapiert
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Es laufen mehrere Perfusoren, unter anderen Kalium. Bei der Anpassung findet eine Umstellung der Laufrate statt. Dabei wurde die Kommastelle um eins nach rechts verschoben. Der Perfusor lief geraume Zeit unbemerkt auf dieser Dosis. In der Kontrolle ist der Kaliumwert angestiegen. Schlagwörter
Intensivmedizin
Krankenhaus
Intensivstation
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Ãœber- Unterdosierung
Nebenwirkungen
unbeabsichtigte Medikamentengabe
Perfusoren / Infusionspumpen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen)		 Nach der Änderung einer Laufrate empfehlen wir den Double check. Diese Maßnahme kostet wenig Zeit und hilft falsche Laufraten aufzudecken.

CRM Konzept
Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst		 Oftmals wird man bei der Durchführung einer Maßnahme (hier Änderung der Laufrate des Perfusors) durch Ansprache, läuten des Telefons, Alarm am Patientenbett etc. gestört bzw. unterbrochen. Diese Unterbrechung kann dazu führen, dass Kommastellen verrutschen, Änderungen nicht nochmals überprüft oder gar nicht vorgenommen werden. Dies ist darauf zurück zu führen, dass das menschliche Gehirn nicht in der Lage ist mehrere Dinge zeitgleich zu verarbeiten.

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)		 Der Patient wurde maximal intensivmedizinisch therapiert.

beitragender Faktor
Bedienbarkeit, Brauchbarkeit - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)		 Perfusoren nehmen nicht immer alle gedrückten Tasten an. Dies kann unter anderem am Druck mit dem der Anwender die Tasten bedient liegen. Ein weitere Faktor kann auch das Alter der Geräte sein.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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