Ereignisbericht lesen

    



  Transfusionen nicht mehr direkt in Tageskurve ersichtlichRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 5
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Im PDMS standen bisher Transfusionen und Blutprodukte in den obersten Zeilen, so dass diese beim öffnen der Tageskurve sofort sichtbar waren. Dies war seit Start des Systems so und alle Anwender sind daran gewöhnt, dass eine Blutung/Instabilität an diesen Zeilen optisch sofort erfasst werden kann. Durch eine Umstellung wurden diese Zeilen nun an das untere Ende der Tageskurve befördert, und die Transfusionen sind jetzt ohne scrollen/Seitenwechsel nicht mehr sichtbar. Die Änderung wurde zwar per Mail mitgeteilt, faktisch entgeht dem Anwender aber die schnelle und offensichtliche Information, wie viele Transfusionen stattgefunden haben. Schlagwörter
Intensivmedizin
Krankenhaus
Intensivstation
Blutprodukte
Transfusionen
Dokumentation
Unleserlichkeit
Computer
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Mitteilung der Änderung per Mail in Zeiten erhöhtem Mailaufkommens geht in vielen (auch belangloser) Mitteilungen unter. Keine Absprache der Änderung im Administratoren-Team des PDMS.
Eigener Ratschlag Änderungen in der zentralen Ansicht / dem gewohnten Arbeitsablauf von allen Mitarbeitern sollten nicht unreflektiert und plötzlich durchgeführt werden. Insbesondere nicht, wenn es um kritische Informationen geht. Gemeinsame Entscheidungen im Administratoren-Team.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.