Ereignisbericht lesen

    



 O2-Anschluss vergessen, PatiententransportRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / keine AngabeHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatient aus dem Schockraum, intubiert, kreislaufstabil. Presste oft gegen die Beatmungsmaschine.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient sollte vom Schockraum direkt in die Diagnostik gefahren werden. Alle Ãœberwachungsgeräte waren angeschlossen, samt Beatmungsgerät. Der Transport geht los. Das Beatmungsgerät gibt ständig Alarm, es achtet aber keiner darauf, da der Patient vorhin schon gegen das Beatmungsgerät gepresst und dazugeatmet hat. Kurz vor dem CT fällt auf, dass die Sättigung absinkt, der Patient aber eindeutige Atmungsversuche unternimmt. Wir bleiben stehen und kontrollieren alles noch mal. Keine Fehlerquelle zu finden. Der Patient zieht, bekommt aber keine Luft. Wir nehmen den Patienten von dem Beatmungsgerät, beatmen ihn mit dem Beatmungsbeutel und verständigen den Hintergrundarzt. Der Patient wird in der Zwischenzeit auch noch bradykard. Bei der nochmaligen gemeinsamen Fehlersuche fällt auf, das das Beatmungsgerät nicht mit der O2-Flasche verbunden war. Deshalb auch der Alarm. Der Patient stabilisiert sich am Beatmungsbeutel und am Beatmungsgerät sofort wieder. Schlagwörter
Anästhesie
Schockraum/Diagnostik (MRT, CT...)
Krankenhaus
Schockraum/Notaufnahme
Beatmung
Dislokationen/Diskonnektionen
Wandanschlüsse (O2, ...)
Herz / Gefäße / Kreislauf
Bradykardie /-arrhythmie
Beatmung (Geräte und Zubehör)
Transportbeatmungsger
O2-Anschlüsse und -Flaschen
Organisationale Strukturen
Personalverteilung
Koordination
Arbeitsbelastung, -stunden
Aus- und Weiterbildung
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Rasch um Hilfe gerufen und den Patienten mit dem Beatmungsbeutel beatmet.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
Intaktheit der Ausrüstung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)		 Ein Gerätecheck vor dem Anschliessen des Patienten sollte standardmäßig erfolgen. Gerade bei einem Notfall, wenn alles schnell gehen soll, sollte man sich dessen bewußt sein.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Hilfe anfordern, lieber früh als spät · Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · Arbeitsumgebung · Ausrüstung / Geräte / Material · Intaktheit der Ausrüstung · Intaktheit der Ausrüstung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
Anhang No. 1Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Adobe Acrobat