| Ereignisbericht lesen |
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 Geöffneter Verschluss des CO2-Absorbers | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 2 |
| Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | ASA II mit Vorerkrankungen | |||
| Wichtige Begleitumstände | Sehr enger OP-Saal | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Narkosegerät wurde vor dem Betrieb ordnungsgemäß nach Checkliste überprüft - fehlerfreier Zustand. Nach der Narkoseeinleitung konnte der Patient problemlos mit der Maske beatmet werden. Danach Platzierung der Larynxmaske. Der Patient konnte über die Larynxmaske nicht beatmet werden.Versuch der Lageoptimierung unter Narkosevertiefung - keine Verbesserung. Larynxmaske wurde wieder entfernt und Maskenbeatmung, unter weiterer Narkosevertiefung versucht. Keine suffiziente Beatmung möglich, der Beatmungsbeutel lies sich nicht mehr füllen. Ein Oberarzt wurde zu Hilfe gerufen. Patient musste mit Beatmungsbeutel beatmet werden. Nach mehrmaliger Ãœberprüfung des Schlauchsystems und Wechsel des Schlauchsystemes fiel auf, dass der CO2-Absorber an der Unterseite geöffnet war (Klammer offen). Nach dem Verschließen der Halteklammer konnte der Patient wieder mit dem Narkosegerät beatmet werden. | Schlagwörter | ||
| Technik Krankenhaus OP Einleitung Beatmung Beatmung Patientenverletzung / Gefährdung Beatmung (Geräte und Zubehör) Narkosebeatmungsger Organisationale Strukturen Platzmangel |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Frühzeitiger Hilferuf | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Extremer Platzmangel, dadurch wurde die Klammer im Verlauf versehentlich geöffnet - keine Übersicht über den Arbeitsbereich. | |||
| Eigener Ratschlag | OP-Saal für Narkosen ungeeignet, aufgrund des Platzmangels. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) |
Hier haben sich im Verlauf der Narkose Beatmungsprobleme ergeben. Trotz gechecktem Arbeitsplatz wurde dabei unter anderem das Schlauchsystem überprüft, und dabei die (jetzt) offene Klammer entdeckt. Bei neu auftretenden Komplikationen sollte man sich immer alle Optionen offen halten und alle "Fehlerquellen" nochmal überprüfen. |
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Intaktheit der Ausrüstung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material) |
Bei Beatmungsproblemen immer auch an neu aufgetretene Fehler im Schlauchsystem denken udn das System auf Vollständigkeit kontrollieren. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: ArbeitsumgebungAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Setze Prioritäten dynamisch · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Arbeitsplatzgestaltung · Intaktheit der Ausrüstung · Intaktheit der Ausrüstung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Führung / Koordination · Kompetenz · | ||
