| Ereignisbericht lesen |
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 Medikationsfehler | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
| Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | Älterer Patient; im Pflegeheim lebend; verschiedene chronische Krankheiten und entsprechend umfangreicher Vormedikation; kommt über die Notaufnahme auf Station. | |||
| Wichtige Begleitumstände | Vom Pflegeheim wurde ein ausführlicher Verlegungsbericht inklusive Medikamentenliste mitgegeben. | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient kommt am frühen Nachmittag in die Notaufnahme. Die zuständige Pflegekraft überträgt (wie im Ablaufstandard vorgesehen) die Vormedikation in die Medikationssoftware. Dabei unterläuft der Fehler, dass ein falsches Medikament eingegeben wird. Der Patient leidet nicht unter der Erkrankung, welche das Medikament behandelt. Der Grund für den Ãœbertragungsfehler ist nicht mehr zu ermitteln. Der Arzt, der laut Ablaufstandard die vom Pflegedienst eingegebene Medikation zu überprüfen, auf die Hausliste umzusetzen und freizugeben (aktive Bestätigung in der Software) hat, überprüft die Eingaben, der Ãœbertragungsfehler fällt nicht auf. Im Verlauf zeigt der Patient Symptome, die durch die falsch verordnete Medikation aufgetreten sind. Bettnachbar bemerkt die Veränderung des Patienten. Die Therapie erfolgte umgehend. | Schlagwörter | ||
| Krankenhaus Schockraum/Notaufnahme Normalstation Medikamente / Substanzen / Infusionen unbeabsichtigte Medikamentengabe Dokumentation Übertragungsfehler Organisationale Strukturen Koordination Aus- und Weiterbildung Einarbeitung Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Aufmerksamer Bettnachbar. Patient kann ohne Schädigung entlassen werden. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Trotz verbindlicher Vorgehensweise (Prozessbeschreibung Medikationsprozess) inkl. vorgesehenem 4-Augen-Prinzip und trotz bekanntem Risiko (in der Prozessbeschreibung explizit darauf hingewiesen) schaffte es das falsch übertragene Medikament in die Regelmedikation auf Station. Der Arzt ist noch relativ neu im Haus. Möglicherweise wurde im Rahmen der Einarbeitung noch nicht mit allen Regelungen ausreichend vertraut gemacht. | |||
| Eigener Ratschlag | Auch bei Zeitdruck (ob das hier eine Rolle spielte, kann nicht mehr nachvollzogen werden) dürfen in den Prozess eingebaute Sicherheitsbarrieren nicht umgangen werden. Kontinuierliche Kommunikation und Sensibilisierung der Mitarbeiter bzgl. Patientensicherheitsrisiken. Selbständiger Einsatz erst, wenn Einarbeitung erfolgreich abgeschlossen. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Hier hat sich trotz 4-Augen-Prinzip ein Medikamentenfehler eingeschlichen. Dieses Medikament wurde auch verabreicht und erst nach dem der Patient Symptome zeigte, wurde der Fehler bemerkt. Die erste Person hat die Medikamente bei der Aufnahme in die Software eingetragen, diese muss vom Arzt kkontrolliert und frreigegebenw erdne. Dies scheint ein realtiv sicheres System mit mehreren Schutzschilden zu sein. Die Medikamente werden erstmal übertragen, hier hat sich der erste Fehler ereignet. In dieser Situation wurde ein sicherlich für diese Altersgruppe gängiges Medikament mit eingetragen. Wie konnte es hier zu diesem Fehleintrag kkommen? Ob die Person unter Zeitdruck stand, ist nicht mehr zu eroieren, kann aber sicherlich nicht ganz ausgeschlossen werden. Das gleiche gilt für das Thema Ablenkung: War es ruhig in dem Moment, wo die Medikamente eingetragen wurden oder ist hier immer mal wieder eine Störung bzw Ablenkung durch irgendwelche Zwischenfragen etc entstanden. Konnte der Medikamentenplan in Ruhe ohne Unterbrechung übertragen werden? Eine weitere Frage hier wäre: Gab es doch Zeitdruck, oder war dies schon der 2. - 3. Patient, der aufgenommen werden musste. Und hatten die vorhergehenden Patienten dieses Medikament in ihrer Vormedikation? Hier noch ein paar Analysegedanken zur zwieten Person, die die Liste kontrollieren, anpassen und freigeben musste. Gab es hier Zeitdruck, so dass die Liste "nur" überflogen wurde? Konnte diese Person die LIste in Ruhe abgleichen? Hat diese Person genügend Erfahrung oder auch Einarbeitung, um die Medikamente mit der Anamnese abgleichen zu können und so einen individuellen Medikamentenplan zu erstellen? | ||
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Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Antizipiere und plane voraus · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Verwende Merkhilfen und schlage nach · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Setze Prioritäten dynamisch · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · Stellenbesetzung, -situation · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Führung / Koordination · Team- Unterstützung · Kompetenz · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht | |
| Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |