Ereignisbericht lesen

    



 MedikationsfehlerRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandÄlterer Patient; im Pflegeheim lebend; verschiedene chronische Krankheiten und entsprechend umfangreicher Vormedikation; kommt über die Notaufnahme auf Station.
Wichtige BegleitumständeVom Pflegeheim wurde ein ausf├╝hrlicher Verlegungsbericht inklusive Medikamentenliste mitgegeben.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient kommt am fr├╝hen Nachmittag in die Notaufnahme. Die zust├Ąndige Pflegekraft ├╝bertr├Ągt (wie im Ablaufstandard vorgesehen) die Vormedikation in die Medikationssoftware. Dabei unterl├Ąuft der Fehler, dass ein falsches Medikament eingegeben wird. Der Patient leidet nicht unter der Erkrankung, welche das Medikament behandelt. Der Grund f├╝r den ├ťbertragungsfehler ist nicht mehr zu ermitteln. Der Arzt, der laut Ablaufstandard die vom Pflegedienst eingegebene Medikation zu ├╝berpr├╝fen, auf die Hausliste umzusetzen und freizugeben (aktive Best├Ątigung in der Software) hat, ├╝berpr├╝ft die Eingaben, der ├ťbertragungsfehler f├Ąllt nicht auf. Im Verlauf zeigt der Patient Symptome, die durch die falsch verordnete Medikation aufgetreten sind. Bettnachbar bemerkt die Ver├Ąnderung des Patienten. Die Therapie erfolgte umgehend.Schlagwörter
Krankenhaus
Schockraum/Notaufnahme
Normalstation
Medikamente / Substanzen / Infusionen
unbeabsichtigte Medikamentengabe
Dokumentation
├ťbertragungsfehler
Organisationale Strukturen
Koordination
Aus- und Weiterbildung
Einarbeitung
Zust├Ąndigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Aufmerksamer Bettnachbar. Patient kann ohne Sch├Ądigung entlassen werden.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Trotz verbindlicher Vorgehensweise (Prozessbeschreibung Medikationsprozess) inkl. vorgesehenem 4-Augen-Prinzip und trotz bekanntem Risiko (in der Prozessbeschreibung explizit darauf hingewiesen) schaffte es das falsch ├╝bertragene Medikament in die Regelmedikation auf Station. Der Arzt ist noch relativ neu im Haus. M├Âglicherweise wurde im Rahmen der Einarbeitung noch nicht mit allen Regelungen ausreichend vertraut gemacht.
Eigener Ratschlag Auch bei Zeitdruck (ob das hier eine Rolle spielte, kann nicht mehr nachvollzogen werden) d├╝rfen in den Prozess eingebaute Sicherheitsbarrieren nicht umgangen werden. Kontinuierliche Kommunikation und Sensibilisierung der Mitarbeiter bzgl. Patientensicherheitsrisiken. Selbst├Ąndiger Einsatz erst, wenn Einarbeitung erfolgreich abgeschlossen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Hier hat sich trotz 4-Augen-Prinzip ein Medikamentenfehler eingeschlichen. Dieses Medikament wurde auch verabreicht und erst nach dem der Patient Symptome zeigte, wurde der Fehler bemerkt.
Die erste Person hat die Medikamente bei der Aufnahme in die Software eingetragen, diese muss vom Arzt kkontrolliert und frreigegebenw erdne. Dies scheint ein realtiv sicheres System mit mehreren Schutzschilden zu sein. Die Medikamente werden erstmal ├╝bertragen, hier hat sich der erste Fehler ereignet. In dieser Situation wurde ein sicherlich f├╝r diese Altersgruppe g├Ąngiges Medikament mit eingetragen. Wie konnte es hier zu diesem Fehleintrag kkommen? Ob die Person unter Zeitdruck stand, ist nicht mehr zu eroieren, kann aber sicherlich nicht ganz ausgeschlossen werden. Das gleiche gilt f├╝r das Thema Ablenkung: War es ruhig in dem Moment, wo die Medikamente eingetragen wurden oder ist hier immer mal wieder eine St├Ârung bzw Ablenkung durch irgendwelche Zwischenfragen etc entstanden. Konnte der Medikamentenplan in Ruhe ohne Unterbrechung ├╝bertragen werden? Eine weitere Frage hier w├Ąre: Gab es doch Zeitdruck, oder war dies schon der 2. - 3. Patient, der aufgenommen werden musste. Und hatten die vorhergehenden Patienten dieses Medikament in ihrer Vormedikation?
Hier noch ein paar Analysegedanken zur zwieten Person, die die Liste kontrollieren, anpassen und freigeben musste. Gab es hier Zeitdruck, so dass die Liste "nur" ├╝berflogen wurde? Konnte diese Person die LIste in Ruhe abgleichen? Hat diese Person gen├╝gend Erfahrung oder auch Einarbeitung, um die Medikamente mit der Anamnese abgleichen zu k├Ânnen und so einen individuellen Medikamentenplan zu erstellen?
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