| Ereignisbericht lesen |
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 Versehentlicher Katecholaminbolus bei zweitem Medikament am selben ZVK-Schenkel | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 4 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | akuter Zeitmangel, Stress | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | "Patient versorgt mit 3-Lumen-ZVK. Ein Lumen zur Ernährung, ein Lumen mit Arterenolperfusor, letzter Schenkel mit physiologischer Kochsalzlösung zum Offenhalten bestückt. Neuanordnung Insulinperfusor, in Hetze versehentlich zum Arterenolperfusor angeschlossen, da Leitungen nicht direkt am ZVK beschriftet- Bolusgabe Insulin per Perfusor und unwissentlich auch von Arterenol mit ausgeprägten Rhythmus und Kreislauf""störungen""" | Schlagwörter | ||
| Intensivmedizin Intensivstation Zentralvenös Über- Unterdosierung Herz / Gefäße / Kreislauf Arbeitsbelastung, -stunden |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | Leitungen der Perfusoren am ZVK beschriften, Etiketten, Farbe | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Ein großer Vorteil sind farblich unterschiedliche Markierungen für die verschiedenen Perfusoren, z.B. rote Etiketten für Katecholamine, grüne für Sedierungsperfusoren…. Durch die farbliche Kennzeichnung am Perfusor und auch an der Perfusorleitung DIREKT vor dem Drei-Wege-Hahn kann man auch in der Hektik schnell einen Perfusor anhängen, ohne lange jede Perfusorleitung bis zum Perfusor zurückverfolgen zu müssen, um genau abzuchecken, welcher Perfusor läuft an welchem Schenkel. Farbige Kennzeichnung muss gut zu erkennen sein (auch nachts auf der Intensivstation ohne Zimmer-Beleuchtung!). Besser ist also zusätzlich eine klare Aufschrift, um welches Medikament in welcher Kontentration es sich in der Perfurosspritze handelt. Die Einführung solcher farblicher unterschiedlicher Etiketten für Perfusoren, bzw. Medikamentengruppen, wäre eine sinnvolle Maßnahme zu mehr Sicherheit, sollte dann natürlich einheitlich im ganzen Krankenhaus erfolgen. Dieses Thema sollte entsprechend auch in Weiterbildungsstätten bzw. bei der Einarbeitung neuer Mitarbeiter und in Fortbildungen verbreitet werden. | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen) |
In der teilnehmenden Klinik werden auffällige Kleber für die Katecholamine beschafft, inklusive Spendersystem (Probephase läuft schon), zusätzlich wird der Katecholaminschenkel mit einem Filter bestückt und somit auch auffälliger markiert (Probelauf). Außerdem sollen geeignete Bettplatzleuchten beschafft werden. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Entscheidungshilfen · Psychologische Faktoren · geschriebene Kommunikation · Arbeitsplatzgestaltung · Zeitfaktoren · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |
