Ereignisbericht lesen

    



 Versehentlicher Katecholaminbolus bei zweitem Medikament am selben ZVK-SchenkelRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumständeakuter Zeitmangel, Stress
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Patient versorgt mit 3-Lumen-ZVK. Ein Lumen zur Ern├Ąhrung, ein Lumen mit Arterenolperfusor, letzter Schenkel mit physiologischer Kochsalzl├Âsung zum Offenhalten best├╝ckt. Neuanordnung Insulinperfusor, in Hetze versehentlich zum Arterenolperfusor angeschlossen, da Leitungen nicht direkt am ZVK beschriftet- Bolusgabe Insulin per Perfusor und unwissentlich auch von Arterenol mit ausgepr├Ągten Rhythmus und Kreislauf""st├Ârungen"""Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Zentralven├Âs
├ťber- Unterdosierung
Herz / Gef├Ą├če / Kreislauf
Arbeitsbelastung, -stunden
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Leitungen der Perfusoren am ZVK beschriften, Etiketten, Farbe
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Ein gro├čer Vorteil sind farblich unterschiedliche Markierungen f├╝r die verschiedenen Perfusoren, z.B. rote Etiketten f├╝r Katecholamine, gr├╝ne f├╝r SedierungsperfusorenÔÇŽ. Durch die farbliche Kennzeichnung am Perfusor und auch an der Perfusorleitung DIREKT vor dem Drei-Wege-Hahn kann man auch in der Hektik schnell einen Perfusor anh├Ąngen, ohne lange jede Perfusorleitung bis zum Perfusor zur├╝ckverfolgen zu m├╝ssen, um genau abzuchecken, welcher Perfusor l├Ąuft an welchem Schenkel. Farbige Kennzeichnung muss gut zu erkennen sein (auch nachts auf der Intensivstation ohne Zimmer-Beleuchtung!). Besser ist also zus├Ątzlich eine klare Aufschrift, um welches Medikament in welcher Kontentration es sich in der Perfurosspritze handelt. Die Einf├╝hrung solcher farblicher unterschiedlicher Etiketten f├╝r Perfusoren, bzw. Medikamentengruppen, w├Ąre eine sinnvolle Ma├čnahme zu mehr Sicherheit, sollte dann nat├╝rlich einheitlich im ganzen Krankenhaus erfolgen.

Dieses Thema sollte entsprechend auch in Weiterbildungsst├Ątten bzw. bei der Einarbeitung neuer Mitarbeiter und in Fortbildungen verbreitet werden.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)
In der teilnehmenden Klinik werden auff├Ąllige Kleber f├╝r die Katecholamine beschafft, inklusive Spendersystem (Probephase l├Ąuft schon), zus├Ątzlich wird der Katecholaminschenkel mit einem Filter best├╝ckt und somit auch auff├Ąlliger markiert (Probelauf). Au├čerdem sollen geeignete Bettplatzleuchten beschafft werden.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
Alle Kategorien
klinischer Zustand, Bedingungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Entscheidungshilfen · Psychologische Faktoren · geschriebene Kommunikation · Arbeitsplatzgestaltung · Zeitfaktoren · Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und ├╝berpr├╝fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · 
 Maßnahmen zum Fallbericht