Ereignisbericht lesen

    



 gehäuft Anastomoseninsuffizienzen bei Verwendung eines neuen KlammernahtgerätesRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Als ein neues zirkuläres Klammernahtgerät fĂĽr Darmanastomosen verwendet wurde, stieg die Zahl der Anastomoseninsuffizienzen bei Darmanastomosen, bei denen dieses Klammernahtgerät benutzt wurde, deutlich an. Es zeigte sich, dass die Anastomose nicht zirkulär geschlossen wurde. Eine unvollständige Klammernahtreihe zeigte sich vor allem dann, wenn viel Gewebe innerhalb des Klammernahtringes zu liegen kam, welches dann wegfiel.Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
intraoperativ
Abdomen, GI-Trakt
Sonstige Geräte
Informationsfluss
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Die neuen Klammernahtgeräte wurden wieder durch die früheren Geräte ersetzt.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Die Firma machte auf diese Störung nicht aufmerksam.
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
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