Ereignisbericht lesen

    



 Zu starke Prämedikation verschleiert paravasal gegebene EinleitungsmedikamenteRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandÄlterer Patient zum elektiven Eingriff
Wichtige Begleitumständenach Prämedikation mit Midazolam p.o. kaum weckbar
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient kann sich wg starker Prämedikation nur mit MĂĽhe identifizieren und ist bei Anlage PDK kaum kooperativ. Anlage PDK gelingt aber problemlos und i.v.-Zugang läuft tadellos. Nach Gabe von Sufentanil, Propofol und Atracurium lässt sich der Patient problemlos beatmen, schlägt aber bei Ă–ffnen des Mundes zur geplanten Intubation die Augen auf. Unter der Annahme, dass der Zugang unbemerkt para lag, wird rasch neuer Zugang gelegt, o.g. Medikamente nochmals gegeben und später problemlos intubiert . Der 1. Zugang wird entfernt, nachdem sich darĂĽber kein Paravasat abziehen / abpressen lässt. Auch eine Stunde nach dem Ereignis erscheint die Anlagestelle des 1. Zugang unauffällig und es ist kein klinisch eindeutiger Hinweis auf ein relevantes Paravasat zu sehen. Wegen der fehlenden Wirkung der Einleitungsmedikamente muss aber davon ausgegangen werden, dass Zugang para lag. Wegen der ĂĽbermäßigen Prämedikationswirkung hat der Patient offenbar die Maskenbeatmung vor geplanter Intubation problemlos toleriert. TOF-Erholung im Verlauf normal. Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
Uroanästhesie
Einleitung
Periphervenös
Ăśber- Unterdosierung
Awareness (intraoperatives Aufwachen)
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Anlage neuer Zugang, neuromuskuläres Monitoring vor Intubation (beim 2. Versuch)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Durch die starke Prämedikation war die fehlende Wirkung der Einleitungsmedikamente verschleiert
Eigener Ratschlag Vor geplanter Einleitung bei zu stark prämedizierten Patienten Benzodiazepinwirkung mit Flumazenil antagonisieren. TOF-Messung während Maskenbeatmung vor Intubation.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Antizipiere und plane voraus
Um beim 2. Versuch sicherzugehen wurde ein neuromuskuläres Monitoring angelegt. Dies hätte beim ersten Intubationsversuch schon eine Aussage über die Narkosetiefe geben können.

CRM Konzept
Setze Prioritäten dynamisch
Hier wurde trotz scheinbar gut laufendem venösen Zugang von einem Paravasat ausgegangen und daraufhin ein neuer Zugang gelegt.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausbildung
Alle Kategorien
Antizipiere und plane voraus · Setze Prioritäten dynamisch · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-fĂĽr-10-Minuten-Prinzip an) · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Entscheidungshilfen · Zeitfaktoren · FĂĽhrung / Koordination · Kompetenz · 
 Maßnahmen zum Fallbericht