Ereignisbericht lesen |
Zu starke Prämedikation verschleiert paravasal gegebene Einleitungsmedikamente | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Ă„lterer Patient zum elektiven Eingriff | |||
Wichtige Begleitumstände | nach Prämedikation mit Midazolam p.o. kaum weckbar | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient kann sich wg starker Prämedikation nur mit MĂĽhe identifizieren und ist bei Anlage PDK kaum kooperativ. Anlage PDK gelingt aber problemlos und i.v.-Zugang läuft tadellos. Nach Gabe von Sufentanil, Propofol und Atracurium lässt sich der Patient problemlos beatmen, schlägt aber bei Ă–ffnen des Mundes zur geplanten Intubation die Augen auf. Unter der Annahme, dass der Zugang unbemerkt para lag, wird rasch neuer Zugang gelegt, o.g. Medikamente nochmals gegeben und später problemlos intubiert . Der 1. Zugang wird entfernt, nachdem sich darĂĽber kein Paravasat abziehen / abpressen lässt. Auch eine Stunde nach dem Ereignis erscheint die Anlagestelle des 1. Zugang unauffällig und es ist kein klinisch eindeutiger Hinweis auf ein relevantes Paravasat zu sehen. Wegen der fehlenden Wirkung der Einleitungsmedikamente muss aber davon ausgegangen werden, dass Zugang para lag. Wegen der ĂĽbermäßigen Prämedikationswirkung hat der Patient offenbar die Maskenbeatmung vor geplanter Intubation problemlos toleriert. TOF-Erholung im Verlauf normal. | Schlagwörter | ||
Allgemeinanästhesie Uroanästhesie Einleitung Periphervenös Über- Unterdosierung Awareness (intraoperatives Aufwachen) |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Anlage neuer Zugang, neuromuskuläres Monitoring vor Intubation (beim 2. Versuch) | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Durch die starke Prämedikation war die fehlende Wirkung der Einleitungsmedikamente verschleiert | |||
Eigener Ratschlag | Vor geplanter Einleitung bei zu stark prämedizierten Patienten Benzodiazepinwirkung mit Flumazenil antagonisieren. TOF-Messung während Maskenbeatmung vor Intubation. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
CRM Konzept Antizipiere und plane voraus |
Um beim 2. Versuch sicherzugehen wurde ein neuromuskuläres Monitoring angelegt. Dies hätte beim ersten Intubationsversuch schon eine Aussage über die Narkosetiefe geben können. | |
CRM Konzept Setze Prioritäten dynamisch |
Hier wurde trotz scheinbar gut laufendem venösen Zugang von einem Paravasat ausgegangen und daraufhin ein neuer Zugang gelegt. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Antizipiere und plane voraus · Setze Prioritäten dynamisch · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-fĂĽr-10-Minuten-Prinzip an) · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Entscheidungshilfen · Zeitfaktoren · FĂĽhrung / Koordination · Kompetenz · |
Maßnahmen zum Fallbericht |