Ereignisbericht lesen

    



 Trachealkanülenwechsel mit KomplikationenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Risiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatient bei schwerer Pneumonie intubiert, mehrere Tage später Punktionstracheotomie, wenige Tage später plastische Tracheostomaanlage wegen fehlgeschlagenem Versuch eines Trachealkanülen-Wechsels
Wichtige BegleitumständeMehrere Komplikationen, mehrere Pleuraunktionen im Verlauf. Nierenerkrankung und Kreislaufinstabilität im Verlauf.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Wegen Leckage soll eine andere, größere Trachealkanüle gelegt werden. Zur Vorbereitung wird FIO2 auf 1,0 gestellt und ein dicker Absaugkatheter am proximalen Ende gekürzt. Sodann wird unter Sedierung begonnen, mit Seldingertechnik die Trachealkanüle zu wechseln. Dabei läßt sich der gekürzte Absaugkatheter nicht so tief einführen wie erwartet. Es wird aber Hustenreiz ausgelöst und an der daraufhin entfernten Trachealkanüle fällt eine blutige Spitze auf. Nach Einführen der neuen Trachealkanüle über die Leitschiene des Absaugkatheters wird zunächst mit neuem Absaugkatheter abgesaugt. Jetzt fällt auf, daß der Katheter gegen Widerstand stößt. Die Suaerstoffsättigung geht leicht zurück. Es wird mit dem Ambubeutel beatmet und Hilfe hinzugerufen. Bis diese eintrifft, fällt die Sättigung weiter, die Beutelbeatmung erschwert. Der hinzugerufene Arzt entfernt die neue Trachealkanüle und leuchtet in die Tracheotomiewunde. Man sieht, daß der Abstand von der Trachea bis zum Hautniveau bei dem Patienten über 4 cm beträgt. Es wird über Eschmann-Mandrin relativ mühelos ein Kinder-Tubus vorsichtig unter Sicht eingeführt, geblockt und der Patient läßt sich gut beatmen. Das inzwischen herbeigeholte Bronchoskop wird eingesetzt und via Tubus Trachea und Bronchialbaum inspiziert. Die Schleimhaut ist teilweise blutig, aber kein mechanisches Hindernis erkennbar. Daraufhin Einführung einer Trachealkanüle mittels gebogenem Führungsstab. Nochmalige fiberoptische Kontrolle und Fixierung der Trachealkanüle. Rö-Thoraxkontrolle: Ausgedehntes Hautemphysem an der oberen Thoraxapertur und Hals. Kein Pneumomediastinum oder Pneumothorax. Die Trachealkanüle liegt deutlich tiefer in der Trachea, als auf den Voraufnahmen. Epikrise: "alles nochmal gut gegangen" - aber unzureichende Vorbereitung und suboptimale Durchführung. Schlagwörter
Anästhesie
Krankenhaus
Trachealkanülenwechsel
Atemweg
Lunge / Atemwege
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Frühzeitige Anforderung von Hilfe.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Ungenügende Vorbereitung und fehlerhafte Durchführung: 1. Pulsoximetrie war nicht auf laut gestellt 2. Weder Laryngoskop noch Kinder-Tubus lagen griffbereit 3. Brochoskop stand nicht neben dem Kopfende bereit 4. Ambubeutel-Beatmung ohne vorherige Kapnometrie 5. Unterlassung einer fiberoptischen Prüfung der Lage der zu wechselnden Trachealkanüle um die Ursache der Leckage vorher herauszufinden.
Eigener Ratschlag Vorbereitung optimieren siehe oben. Bereits beim ersten Eindruck eines Passagehindernisses beim Einführen des gekürzten Absaugschlauches hätte die Fiberoptik eingesetzt werden können. Alternativ hätte primär nach Präoxigenierung auch bei dem frischen plastischen Tracheostoma einfach die liegende Kanüle entfernt werden können, um dann zunächst einen Kinder-Tubus einzuführen und nach fiberoptischer Kontrolle die neue Trachealkanüle einzuführen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Wie im "eigenen Ratschlag" formuliert, klassischer Fall, wo viele kleine Unzulänglichkeiten beinahe zum Disaster geführt hätten. Airwaymanagament ist einfach immer High-risk, das wird immer wieder zu wenig eingebaut.
Das bestehende Luftemphysem zeigt wie weit man schon war, auf dem Weg ins Disaster...
Die alte Regel, erst vorbereiten, überprüfen, absprechen, Ressourcen optimieren, Mißerfolg einplanen und dann erst starten, gilt immer wieder.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
Anhang No. 1Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Adobe Acrobat
Anhang No. 2Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Adobe Acrobat