Ereignisbericht lesen

    



 Trachealkan├╝lenwechsel mit KomplikationenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatient bei schwerer Pneumonie intubiert, mehrere Tage sp├Ąter Punktionstracheotomie, wenige Tage sp├Ąter plastische Tracheostomaanlage wegen fehlgeschlagenem Versuch eines Trachealkan├╝len-Wechsels
Wichtige BegleitumständeMehrere Komplikationen, mehrere Pleuraunktionen im Verlauf. Nierenerkrankung und Kreislaufinstabilit├Ąt im Verlauf.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Wegen Leckage soll eine andere, gr├Â├čere Trachealkan├╝le gelegt werden. Zur Vorbereitung wird FIO2 auf 1,0 gestellt und ein dicker Absaugkatheter am proximalen Ende gek├╝rzt. Sodann wird unter Sedierung begonnen, mit Seldingertechnik die Trachealkan├╝le zu wechseln. Dabei l├Ą├čt sich der gek├╝rzte Absaugkatheter nicht so tief einf├╝hren wie erwartet. Es wird aber Hustenreiz ausgel├Âst und an der daraufhin entfernten Trachealkan├╝le f├Ąllt eine blutige Spitze auf. Nach Einf├╝hren der neuen Trachealkan├╝le ├╝ber die Leitschiene des Absaugkatheters wird zun├Ąchst mit neuem Absaugkatheter abgesaugt. Jetzt f├Ąllt auf, da├č der Katheter gegen Widerstand st├Â├čt. Die Suaerstoffs├Ąttigung geht leicht zur├╝ck. Es wird mit dem Ambubeutel beatmet und Hilfe hinzugerufen. Bis diese eintrifft, f├Ąllt die S├Ąttigung weiter, die Beutelbeatmung erschwert. Der hinzugerufene Arzt entfernt die neue Trachealkan├╝le und leuchtet in die Tracheotomiewunde. Man sieht, da├č der Abstand von der Trachea bis zum Hautniveau bei dem Patienten ├╝ber 4 cm betr├Ągt. Es wird ├╝ber Eschmann-Mandrin relativ m├╝helos ein Kinder-Tubus vorsichtig unter Sicht eingef├╝hrt, geblockt und der Patient l├Ą├čt sich gut beatmen. Das inzwischen herbeigeholte Bronchoskop wird eingesetzt und via Tubus Trachea und Bronchialbaum inspiziert. Die Schleimhaut ist teilweise blutig, aber kein mechanisches Hindernis erkennbar. Daraufhin Einf├╝hrung einer Trachealkan├╝le mittels gebogenem F├╝hrungsstab. Nochmalige fiberoptische Kontrolle und Fixierung der Trachealkan├╝le. R├Â-Thoraxkontrolle: Ausgedehntes Hautemphysem an der oberen Thoraxapertur und Hals. Kein Pneumomediastinum oder Pneumothorax. Die Trachealkan├╝le liegt deutlich tiefer in der Trachea, als auf den Voraufnahmen. Epikrise: "alles nochmal gut gegangen" - aber unzureichende Vorbereitung und suboptimale Durchf├╝hrung. Schlagwörter
An├Ąsthesie
Krankenhaus
Trachealkan├╝lenwechsel
Atemweg
Lunge / Atemwege
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Fr├╝hzeitige Anforderung von Hilfe.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Ungen├╝gende Vorbereitung und fehlerhafte Durchf├╝hrung: 1. Pulsoximetrie war nicht auf laut gestellt 2. Weder Laryngoskop noch Kinder-Tubus lagen griffbereit 3. Brochoskop stand nicht neben dem Kopfende bereit 4. Ambubeutel-Beatmung ohne vorherige Kapnometrie 5. Unterlassung einer fiberoptischen Pr├╝fung der Lage der zu wechselnden Trachealkan├╝le um die Ursache der Leckage vorher herauszufinden.
Eigener Ratschlag Vorbereitung optimieren siehe oben. Bereits beim ersten Eindruck eines Passagehindernisses beim Einf├╝hren des gek├╝rzten Absaugschlauches h├Ątte die Fiberoptik eingesetzt werden k├Ânnen. Alternativ h├Ątte prim├Ąr nach Pr├Ąoxigenierung auch bei dem frischen plastischen Tracheostoma einfach die liegende Kan├╝le entfernt werden k├Ânnen, um dann zun├Ąchst einen Kinder-Tubus einzuf├╝hren und nach fiberoptischer Kontrolle die neue Trachealkan├╝le einzuf├╝hren.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Wie im "eigenen Ratschlag" formuliert, klassischer Fall, wo viele kleine Unzul├Ąnglichkeiten beinahe zum Disaster gef├╝hrt h├Ątten. Airwaymanagament ist einfach immer High-risk, das wird immer wieder zu wenig eingebaut.
Das bestehende Luftemphysem zeigt wie weit man schon war, auf dem Weg ins Disaster...
Die alte Regel, erst vorbereiten, ├╝berpr├╝fen, absprechen, Ressourcen optimieren, Mi├čerfolg einplanen und dann erst starten, gilt immer wieder.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
Anhang No. 1Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Adobe Acrobat
Anhang No. 2Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Adobe Acrobat