pasis - Patientensicherheits- und Informationssystem

Ereignisbericht lesen

Nachblutung nach Femoral-ArterienkanÃ¼lenenentfernung				Riskoeinschätzung

Bedeutung ⁄ Schweregrad	gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel	Häufigkeit	nur dieses mal	Riskiko / Schwere: 5 ∼ Häufigkeit: 1
Rolle im Ereignis	Pflegekraft / keine Angabe	Berufserfahrung	mehr als 5 Jahre

Patientenzustand	Patient Z. n.Ileus AdhÃ¤siolyse, Segmentresektion; unkomplizierter postoperativer Verlauf.
Wichtige Begleitumstände	Voll belegte Intensivstation, angekÃ¼ndigte postoperative Aufnahme.
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)	Auf Grund der geplanten Verlegung des Patienten auf die Bettenstation musste die vorhandene PiccoarterienkanÃ¼le im Bereich der Femoralis nach Anordnung des diensthabenden Oberarztes entfernt werden. Bei Entfernung des Verbandes zeigte sich ein unauffÃ¤lliger Verband bei leicht Ã¶dematÃ¶ser Haut. Nach der Entfernung wurde die Arterieneinstichstelle zwischen 5-10 Minuten fest mit Kompressen komprimiert. Auf Grund des raschen Stillstandes der Blutung und da das Hautareal im Bereich der Einstichstelle unauffÃ¤llig wirkte wurde ein Pressverband geklebt. Das Areal wurde bis zur Verlegung fÃ¼nfminÃ¼tig kontrolliert. Der Patient wurde ca 30 Minuten nach Entfernung der Arterie in das Stationsbett umgebettet. Bei der Ãœbergabe wurde auf die Entfernung der KanÃ¼le sowie der Versorgung mit dem Pressverband hingewiesen und die Pflegeperson um Nachsorge gebeten. Auf der Bettenstation zeigte sich ein HÃ¤matom welches mit einem Sandsack versorgt wurde. Auf Grund der zunehmenden Vitalparameterverschlechterung (Vigilanz,HÃ¤modynamik) wurde der MET Dienst verstÃ¤ndigt. Da durch Substituieren von Gerinnungsfaktoren sowie Erykonzentrate kein Stillstand erzielt werden konnte wurde die Indikation zur OP gestellt. Die Blutung konnte operativ gestoppt werden. Der Patient musste jedoch wieder auf die Intensivstation verlegt werden.			Schlagwörter
				Intensivmedizin Intensivstation Arteriell Fixierung von Material etc. Blutung Informationsfluss Patientenwechsel Koordination
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)	Verbale Information der Pflegekraft Ã¼ber die kurz zuvor entfernte KanÃ¼le bei der Ãœbergabe.
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht)	Die anfÃ¤nglich unauffÃ¤llig wirkende Einstichstelle. Umbetten in das Stationsbett bei der Verlegung?
Eigener Ratschlag

Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten


PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt
CRM Konzept Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation)	Die Einstichstelle der arteriellen KanÃ¼le wurde nach der Kompression mit einem Pressverband versorgt.
CRM Konzept Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst	Das Personal der Station wurde wÃ¤hrend der Ãœbergabe auf die vor kurzem gezogene arterielle KanÃ¼le hingewiesen. Die PflegekrÃ¤fte wurden um die nachsorge gebeten.
CRM Konzept Setze PrioritÃ¤ten dynamisch	Durch die Information der Ã¼bergebenden Pflegekraft, wusste das Personal der Station, dass erst vor kurzem eine arterielle KanÃ¼le entfernt wurde. Die Ãœberwachung der Einstichstelle und der Vitalparameter konnte dadurch gewÃ¤hrleistet werden.
beitragender Faktor klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)	Der Zustand des Patienten verschlechterte sich nach seiner Verlegung kontinuierlich. Er musste auf die Intensivstation zurÃ¼ck verlegt werden.
beitragender Faktor organisationale Strukturen - (Organisation)	Der Patient musste kurzfristig verlegt werden, da es zu einem Bettenengpass auf Intensivstation kam. Patienten mÃ¼ssen beim Verlassen der Intensivstation in ein anderes Bett verbracht werden.
beitragender Faktor Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden - (Arbeitsumgebung)	Aufgrund eines Bettenbedarfs musste der Patient kurzfristig verlegt werden.

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