Ereignisbericht lesen

    



 Falsche Heparindosierung aufgrund der Beschriftung der FeindosierspritzeRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 5
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Laut Anordnung soll der Patient 7500IE Heparin erhalten. In der Stechampulle befinden sich 25000 IE auf 5 ml, entsprechen bei 7500 IE 1,5 ml. Jedoch zeigt die Skala auf der Spritze 25000 IE Heparin /ml, dies bedeutet, dass die Dosierung der Spritze nach Stechampullen mit 25000 IE/ml berechnet ist. Für den Patienten könnte dies u.U. bedeuten, dass er zu wenig Heparin erhält.Schlagwörter
Orthopädie
Krankenhaus
Ãœber- Unterdosierung
Gerinnungsfaktoren, Antikoagulation
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Die Spritzen den Stechampullen angleichen (gleiche Einheiten).
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen		 Vor der Verabreichung eines Medikamentes sollte die 5-R-Regel durchgeführt werden. Dadurch könnten Fehldosierungen aufgedeckt werden.

beitragender Faktor
Extern bedingte / importierte Risiken - (Organisation)		 Der Einkauf bei unterschiedlichen Herstellern kann zu nicht einheitlichen Maßeinheiten auf den Medikamentenspritzen und den Medikamentenampullen führen.

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)		 Durch unterschiedliche Maßeinheiten kann es zu Medikamentenunter oder -überdosierungen kommen. Die Durchführung der 5-R-Regel könnte Fehldosierungen aufdecken. Die Angleichung der Maßeinheiten von Spritzen und den Medikamenten könnten Fehldosierungen minimieren.
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
Alle Kategorien
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Extern bedingte / importierte Risiken · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · geschriebene Kommunikation · 
 Maßnahmen zum Fallbericht