Ereignisbericht lesen

    



 Unklare Kommunikation zur Aufnahme eines akut kranken Neugeborenen von externem KrankenhausRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustandbeatmetes Neugeborenes in externem Spital
Wichtige Begleitumständenachts
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Arzt ruft nachts aus externem Spital an, um ein beatmetes Kind mit steigendem Sauerstoffbedarf zu transferieren. Dringlichkeit bleibt bei dem Gespr├Ąch unklar! Der Anrufer wird aus unterschiedlichen Gr├╝nden von Intensivstation zu Intensivstation verbunden und erh├Ąlt jeweils eine Absage zur Aufnahme des Kindes. Alle Stationen h├Ątten bei bekannter Dringlichkeit der ├ťbernahme Kapazit├Ąt schaffen k├Ânnen! Es fand aber keine Kommunikation zwischen unseren Stationen statt. Einige Zeit sp├Ąter sp├Ąter ruft externer Arzt nochmals an, da jetzt die Lage dringlicher geworden war. Ein akuter Transfer wird vereinbart. Das Kind ist inzwischen in sehr kritischem Zustand...Schlagwörter
Neonatologie
Intensivstation
Beatmung
Platzmangel
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Beim zweiten Anruf wurde sofort gehandelt, aber kritischer Zeitverlust
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Die Dienst├Ąrzte der entsprechenden Stationen wussten nichts ├╝ber die Entscheidung der anderen Kollegen - keine Kommunikation untereinander. Der externe Arzt mu├č die einzelnen Stationen anrufen
Eigener Ratschlag Bei Anruf von ausserhalb k├╝mmert sich der erste angerufene Dienstarzt darum, einen Platz an einer der Intensivstationen zu organisieren und gibt diese Info dann dem externen Spital Bescheid.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Bei der ersten Anfrage um einen Platz auf jeder der Intensivstationen wurde der Patient abgelehnt, da der tats├Ąchliche Zustand des Patienten vom Anmelder nicht deutlich genug mitgeteilt wurde.

beitragender Faktor
Psychologische Faktoren - (Person ⁄ Individuum)
Die Intensiv-Teams hatten in dem Moment des Anrufes keine Aufnahmekapazit├Ąt, wussten aber auch nicht, dass der Anrufer schon mehrmals weiterverbunden und die ├ťbernahme des Patienten an anderer Stelle bereits abgelehnt wurde.

beitragender Faktor
verbale Kommunikation - (Kommunikation)
Keinem der Gespr├Ąchspartner war bekannt, dass es sich um eine dringende Verlegung bei Verschlechterung des Zustandes des Patienten handelte.

beitragender Faktor
Zeitfaktoren - (Arbeitsumgebung)
Aufgrund der unklaren Anfrage wurde wertvolle Zeit verloren, bis der Transfer des Patienten stattfinden konnte.

beitragender Faktor
F├╝hrung / Koordination - (Team und soziale Faktoren)
W├Ąre ein ├╝bergeordneter Ansprechpartner gefunden worden, der die Organisation der Aufnahme geregelt h├Ątte, h├Ątte die Verlegung fr├╝her stattfinden k├Ânnen

beitragender Faktor
Team- Unterst├╝tzung - (Team und soziale Faktoren)
Als den Intensiv-Teams die Dringlichkeit der Verlegung bekannt war, wurde sofort ├ťbernahmekapazit├Ąt geschaffen.

CRM Konzept
Hilfe anfordern, lieber fr├╝h als sp├Ąt
Aufgrund der Zeitverz├Âgerung bis zur ├ťbernahme verschlechterte sich der Zustand des Patienten.

CRM Konzept
Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt
Patienten die dringend zur Verlegung anstehen, weil sich ihr Zustand verschlechtert, m├╝ssen ganz eindeutig als solche angemeldet werden.

CRM Konzept
Achte auf gute Teamarbeit - andere unterst├╝tzen und sich koordinieren
Ein ├╝bergeordneter Organisator der die Belegung auf den Intensivstationen kennt und weiss, dass und wo ein Platz geschaffen werden kann, sollte in einem solchen Fall bestimmt werden.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
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