Ereignisbericht lesen |
Postoperativer Transport von Säugling nach langdauernder Operation | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / keine Angabe | Häufigkeit | jede Woche |
Riskiko / Schwere: 2 ∼
Häufigkeit: 4 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | Säugling, Kraniosynostose und oro-faciale Mißbildung zur Rekonstruktionsoperation | |||
Wichtige Begleitumstände | Unruhige Eltern vor der Operation | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Kind mit multiplen Vorerkrankungen, lange OP-Dauer. Problemloser OP-Verlauf, auch problemlose konventionelle Intubation, Postoperativ Transport intubiert und beatmet auf Intensivstation geplant -> Frage: wieso intubiert? -> weiter Transportweg und Aufzug, kein CO2, Transportbeatmungsgerät (Akkus von Intensiv für Monitoring waren leer). Der kleine Patient wurde intubiert mit Beutel-Beatmung auf die Intensivstation transportiert. Probleme: kein standardisiertes Vorgehen (intubiert oder nicht intubiert) zum Transport bei dieser OP | Schlagwörter | ||
Pädiatrie OP Monitoring Koordination Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Bestehen des Anästhesisten auf Belassen des Tubus und der Nachbeatmung | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Monitoring Akku leer | |||
Eigener Ratschlag | Postoperativ Transport des intubierten Patienten auf die Intensivstation, dann erst dort Extubation | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ MaßnahmenAlle Kategorien Antizipiere und plane voraus · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Aufgaben- und Prozessdesign und -struktur · Arbeitsplatzgestaltung · Displays, Monitoring · Intaktheit der Ausrüstung · |
Maßnahmen zum Fallbericht |