Ereignisbericht lesen

    



 Postoperativer Transport von Säugling nach langdauernder OperationRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 2  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandSäugling, Kraniosynostose und oro-faciale Mißbildung zur Rekonstruktionsoperation
Wichtige BegleitumständeUnruhige Eltern vor der Operation
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Kind mit multiplen Vorerkrankungen, lange OP-Dauer. Problemloser OP-Verlauf, auch problemlose konventionelle Intubation, Postoperativ Transport intubiert und beatmet auf Intensivstation geplant -> Frage: wieso intubiert? -> weiter Transportweg und Aufzug, kein CO2, Transportbeatmungsgerät (Akkus von Intensiv für Monitoring waren leer). Der kleine Patient wurde intubiert mit Beutel-Beatmung auf die Intensivstation transportiert. Probleme: kein standardisiertes Vorgehen (intubiert oder nicht intubiert) zum Transport bei dieser OPSchlagwörter
Pädiatrie
OP
Monitoring
Koordination
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Bestehen des Anästhesisten auf Belassen des Tubus und der Nachbeatmung
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Monitoring Akku leer
Eigener Ratschlag Postoperativ Transport des intubierten Patienten auf die Intensivstation, dann erst dort Extubation
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
Alle Kategorien
Antizipiere und plane voraus · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Aufgaben- und Prozessdesign und -struktur · Arbeitsplatzgestaltung · Displays, Monitoring · Intaktheit der Ausrüstung · 
 Maßnahmen zum Fallbericht