Ereignisbericht lesen

    



 An falschem Perfusor Laufrate eingestelltRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / keine AngabeHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Anhängen einer Blutkonserve. Die Gabe erfolgt über Perfusor. Die Spritze wird vom Arzt eingeklemmt und mit einer Laufrate eingestellt. Einige Minuten später wird von einer Pflegekraft festgestellt, dass die Laufrate am darüberhängenden Perfusor eingestellt wurde. Schlagwörter
Pädiatrie
Krankenhaus
Transfusionen
unbeabsichtigte Medikamentengabe
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Prompte Reaktion der Pflegekraft. Achtsamkeit
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Zwei unterschiedliche Perfusorentypen. Einmal erfolgt die Eingabe unterhalb der Spritze, einmal oberhalb der Spritze. Eingabe ist nicht einheitlich.
Eigener Ratschlag Verwendung einheitlicher Perfusoren, insbesondere wenn mehrere übereinander hängen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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