Ereignisbericht lesen

    



 Extubation bei UmlagerungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Nach der Einleitung einer Narkose wurde der Patient bauchgelagert. Bei einer den An√§sthesisten nicht bekanntgegeben Lagever√§nderung des Patienten wurde der Patient extubiert.Schlagwörter
Anästhesie
OP
Atemweg
Lagerung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Schnelle Umlagerung auf den R√ľcken und Reintubation.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Fehlende Information. Tubus nur mittels Klebestreifen fixiert.
Eigener Ratschlag Bei Bauchlagerungen zusätzlich zur Klebefixierung ein Köpperband verwenden. Keine Manipulationen am Patienten ohne vorherige Information des Anästhesisten.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
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 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
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 Maßnahmen zum Fallbericht