Ereignisbericht lesen

    



 Tobramycin √úberdosierungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Zu hohe Dosierung von Tobramycin durch falsch angegebenes Bezugsgewicht des Patienten. Die Dosierung bei der Medikamentenverordnung, bezogen auf das falsche Gewicht, wurde richtig gew√§hlt. Medikament wurde entsprechend der Verordnung zubereitet und verabreicht. Kontrolle des zugrundeliegenden Gewichts f√ľr Verordnung unzureichend. Kontrollmechanismen und Plausibilit√§tskl√§rung haben beim anordnendem Arzt und beim zubereitenden und verabreichenden Pflegepersonal versagtSchlagwörter
Pädiatrie
Krankenhaus
√úber- Unterdosierung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Kontrollmechanismen und Plausibilitätschecks auf allen Ebenen beachten.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
18.10.2011 A.G
Wenn als erster Kontrollmechanismus vor der Medikamentenberechnung das akt√ļelle Tagesgewicht erfragt wird, scheidet
ein falsch zugrunde gelegtes Bezugsgewicht als Fehlerquelle ziemlich sicher aus.
Alle weiteren beitragenden Faktoren bzw. Fehlerquellen können auf ein Minimum reduziert werden, wenn sie bekannt sind
und double-checks vorgenommen weden.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen)
In der Neonatologie spielen bereits kleine Gewichtsveränderungen bei der Berechnung von Medikamenten (mg/KG/KG)
eine grosse Rolle. Vor der Medikamentenberechnung täglich das aktuelle Gewicht zu erfragen sollte als erster
Kontrollmechanismus etabliert werden.

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