Ereignisbericht lesen |
Funktionslose periphere VenenzugĂ€nge | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / keine Angabe | Häufigkeit | fast täglich |
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 4 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / aktiv | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | Verhindern von Manipulationen an dem peripheren Venenzugang und dadurch evtl. "los schiessen" eines in dem peripheren Venenzugang vorhandenen Blutkoagels. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patienten kommen auf Station und sollen dort Infusionen oder auch Schmerzmittel i.v. erhalten, der vorhandene periphere Venenzugang ist durch ein Blutkoagel verstopft! Als VerschluĂ ist entweder der VerschluĂ vom Venenzugang (beim legen gleich verschlossen) oder er ist mit einem Combistopper versehen! Durch das Legen des peripheren Zuganges oder auch evtl. nach Blutentnahmen bildet sich dann ein Blutkoagel ---> Resultat ist, dass ein neuer peripherer Venenzugang gelegt werden muĂ was in der Regel nicht immer zeitnah geschieht. Patient hat weiter Schmerzen oder fehlende Infusionsgabe. | Schlagwörter | ||
Krankenhaus Normalstation Periphervenös |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | Peripherer ZugĂ€nge immer mit dem passenden Mandrin verschlieĂen. So wie man es in der Ausbildung gelernt hat. Ein generelles Verbot von Combistoppern an peripheren ZugĂ€ngen | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
beitragender Faktor Sicherheitskultur - (Organisation) |
Im Rahmen der Sicherheitskultur sollte jeder periphere Venenzugang ach dem AbhĂ€ngen der Infusion mit einem Mandrin bestĂŒckt werden. Dies verringert die Gefahr einer Koagelbildung und die damit verbundenen Komplikationen fĂŒr den Patienten. | |
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · PrioritĂ€ten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Entscheidungshilfen · Zeitfaktoren · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Team- UnterstĂŒtzung · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |