Ereignisbericht lesen

    



 Funktionslose periphere VenenzugĂ€ngeRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeVerhindern von Manipulationen an dem peripheren Venenzugang und dadurch evtl. "los schiessen" eines in dem peripheren Venenzugang vorhandenen Blutkoagels.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patienten kommen auf Station und sollen dort Infusionen oder auch Schmerzmittel i.v. erhalten, der vorhandene periphere Venenzugang ist durch ein Blutkoagel verstopft! Als Verschluß ist entweder der Verschluß vom Venenzugang (beim legen gleich verschlossen) oder er ist mit einem Combistopper versehen! Durch das Legen des peripheren Zuganges oder auch evtl. nach Blutentnahmen bildet sich dann ein Blutkoagel ---> Resultat ist, dass ein neuer peripherer Venenzugang gelegt werden muß was in der Regel nicht immer zeitnah geschieht. Patient hat weiter Schmerzen oder fehlende Infusionsgabe. Schlagwörter
Krankenhaus
Normalstation
Periphervenös
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Peripherer ZugĂ€nge immer mit dem passenden Mandrin verschließen. So wie man es in der Ausbildung gelernt hat. Ein generelles Verbot von Combistoppern an peripheren ZugĂ€ngen
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)
Im Rahmen der Sicherheitskultur sollte jeder periphere Venenzugang ach dem AbhĂ€ngen der Infusion mit einem Mandrin bestĂŒckt werden. Dies verringert die Gefahr einer Koagelbildung und die damit verbundenen Komplikationen fĂŒr den Patienten.
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.