Ereignisbericht lesen

    



 Fasche Medikamentendosierungen an PerfusorenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Risiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeImmer mehr Kollegen (insbesondere junge) verwenden lieber technisch hochgerüstete, aufwändige Perfusoren
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Häufig (siehe auch alte Pasis-Meldungen) findet man bei Kollegen falsch eingestellte Perfusoren: mal sind falsche Einheiten (mg statt µg oder min statt h), falsches Gewicht des Patienten, falsche Remifentanil- oder Sufentanilverdünnungen zu finden. Problematisch ist, daß mit der Menge der einzugebenden Parameter (Kg, Alter, Konzentration) und der Tatsache, daß diese bei laufendem Perfusor nicht mehr eingesehen werden können, die Menge der Fehleingabemöglichkeiten steigt.Schlagwörter
Anästhesie
OP
Ãœber- Unterdosierung
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Perfusoren / Infusionspumpen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Viele Kollegen können mit einfachen (ml/h) Perfusoren nicht mehr arbeiten.
Eigener Ratschlag Immer auch darauf achten, wie schnell ein Perfusor läuft, und ob die Laufrate logisch erscheint. Oder mit einfacheren Systemen arbeiten - je durchschaubarer die Technik, desto weniger Fehler.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausbildung
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Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · Psychologische Faktoren · Displays, Monitoring · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Kompetenz ·