Ereignisbericht lesen

    



 Fasche Medikamentendosierungen an PerfusorenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeImmer mehr Kollegen (insbesondere junge) verwenden lieber technisch hochger√ľstete, aufw√§ndige Perfusoren
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

H√§ufig (siehe auch alte Pasis-Meldungen) findet man bei Kollegen falsch eingestellte Perfusoren: mal sind falsche Einheiten (mg statt ¬Ķg oder min statt h), falsches Gewicht des Patienten, falsche Remifentanil- oder Sufentanilverd√ľnnungen zu finden. Problematisch ist, da√ü mit der Menge der einzugebenden Parameter (Kg, Alter, Konzentration) und der Tatsache, da√ü diese bei laufendem Perfusor nicht mehr eingesehen werden k√∂nnen, die Menge der Fehleingabem√∂glichkeiten steigt.Schlagwörter
Anästhesie
OP
√úber- Unterdosierung
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Perfusoren / Infusionspumpen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Viele Kollegen können mit einfachen (ml/h) Perfusoren nicht mehr arbeiten.
Eigener Ratschlag Immer auch darauf achten, wie schnell ein Perfusor läuft, und ob die Laufrate logisch erscheint. Oder mit einfacheren Systemen arbeiten - je durchschaubarer die Technik, desto weniger Fehler.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausbildung
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Psychologische Faktoren · Displays, Monitoring · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Kompetenz · Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-f√ľr-10-Minuten-Prinzip an) ·