Ereignisbericht lesen

    



 Kleinkind klettert √ľber GitterbettRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / keine AngabeHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandWach, erst drei Jahre alt
Wichtige BegleitumständeMutter geht aus dem Raum um zu trinken, Kind schl√§ft tief
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Kind, drei Jahre alt, im geschlossenen Gitterbett. Mutter verl√§√üt den Raum, Kind schl√§ft tief, an der zentralen √úberwachung angeschlossen. Kind klettert unbemerkt aus dem Bett, kommt wohlbehalten auf den Flur an. √úberwachungskabel abgebaut, Infusionsleitung gerissen, DTI intakt. Fraglich an der Plexiglasscheibe am Kopfende des Bettes hochgeklettert.Schlagwörter
Intensivmedizin
Pädiatrie
Krankenhaus
Intensivstation
Katheter, Hilfsmittel, Material
Betten
Organisationale Strukturen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Sicherheit des Bettes √ľberpr√ľfen
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
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Antizipiere und plane voraus · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Setze Priorit√§ten dynamisch · mentale, psychische Faktoren · Priorit√§ten, Fokus, strategische Ausrichtung · Extern bedingte / importierte Risiken · 
 Maßnahmen zum Fallbericht