Ereignisbericht lesen

    



 Kleinkind klettert über GitterbettRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / keine AngabeHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandWach, erst drei Jahre alt
Wichtige BegleitumständeMutter geht aus dem Raum um zu trinken, Kind schläft tief
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Kind, drei Jahre alt, im geschlossenen Gitterbett. Mutter verläßt den Raum, Kind schläft tief, an der zentralen Ãœberwachung angeschlossen. Kind klettert unbemerkt aus dem Bett, kommt wohlbehalten auf den Flur an. Ãœberwachungskabel abgebaut, Infusionsleitung gerissen, DTI intakt. Fraglich an der Plexiglasscheibe am Kopfende des Bettes hochgeklettert.Schlagwörter
Intensivmedizin
Pädiatrie
Krankenhaus
Intensivstation
Katheter, Hilfsmittel, Material
Betten
Organisationale Strukturen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Sicherheit des Bettes überprüfen
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
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Antizipiere und plane voraus · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Setze Prioritäten dynamisch · mentale, psychische Faktoren · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Extern bedingte / importierte Risiken · 
 Maßnahmen zum Fallbericht