Ereignisbericht lesen

    



 Unbemerkte Diskonnektion der Absaugung bei Neugeborenenversorgung nach Sectio Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandNeugeborenes nach Sectio caesarea in Spinalanästhesie mit sehr niedrigem APGAR-Wert.
Wichtige BegleitumständeAnlage der Spinalan√§sthesie war zuvor etwas verl√§ngert gewesen (etwas mehr als 5 min). Die Sectio war nicht eindeutig als dringlich bezeichnet. Die Patientin war in den OP bestellt worden, aber erst einige Zeit sp√§ter eingeschleust worden. Ruhige Atmosph√§re bis dahin.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Es erfolgte die Information (Telefonat Hintergrunddienst) zur Notwendigkeit einer Sectio (vorab gab es die Info des schlechten CTG), kein Hinweis auf die Dringlichkeit. Auch unter Aufsicht des Geburtshelfers kein Hinweis, als der An√§sthesist mit der Spinalan√§sthesie beginnt. Nach einem Versuch sofortige √úbernahme durch den zweiten Arzt und im Verlauf erfolgreiche Punktion. Problemlose Sectio, anschlie√üend √úbernahme eines asphyktischen Neugeborenen (niedriger APGAR-Wert). Sofortiger Beginn mit dem Freimachen der Atemwege, was nur sehr schlecht gelingt, da viel Fruchtwasser im Rachenraum steht und der Absauger recht klein ist. Absaugung sei vor Sectio gepr√ľft worden, hei√üt es. Danach Intubation und Beatmung - unter der Intubation Versuch des Neugeborenen zur Sponatanatmung. Nach kurzer Beatmung √ľber wenige Minuten und sofortiger Erholung erfolgt die Extubation, da der S√§ugling den Tubus nicht mehr toleriert und aushustet. Jetzt normwertiger APGAR, gute Sauerstoffs√§ttigung. Erneuter Versuch, die Reste des Fruchtwassers auch endotracheal abzusaugen. Bei Nutzung eines dicken Saugers im Rachenraum keine Saugwirkung - erneute Kontrolle des Saugers zeigt, das dieser diskonnektiert war. Die Saugeinheit ist nicht einsehbar, da sie unter dem Tisch versteckt ist. Jetzt erfolgreiches Absaugen des restlichen Fruchtwassers endotracheal und aus dem Magen, soweit m√∂glich. Das Neugeborene wird in eine andere Klinik mit intensivmedizinischer Betreuungsm√∂glichkeit verlegt. Hierbei ist das Neugeborene stabil und spontanatmend.Schlagwörter
Anästhesie
Neonatologie
Kreißsaal
Atemweg
Wandanschl√ľsse (O2, ...)
Absaugung
Koordination
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Standardgemäße Anwesenheit eines 2. Anästhesisten (Hintergrund) im OP bei Beginn (Vordergrundanästhesist Nicht-Facharzt)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Kontrolle der Neugeboreneneinheit wurde nicht von der zust√§ndigen an√§sthesiologischen Pflegekraft durchgef√ľhrt, sondern vom Krei√üsaalpersonal. Die Ansage √ľber die Dringlichkeit der Sectio war nicht eindeutig vom Geburtshelfer formuliert. Die S√§uglingseinheit im OP ist nur von einer Seite aus zug√§nglich, was dazu gef√ľhrt hat, dass die Versorgung von einer Person (An√§sthesist)durchgef√ľhrt werden konnte, obwohl zus√§tzlich eine Hebamme und eine An√§sthesiepflegekraft anwesend waren. Die Pflegekraft musste mehrfach den Reanimationsraum verlassen, weil die passenden Absaugkatheter fehlten.
Eigener Ratschlag Die Reanimationseinheit muss von der An√§sthesiepflegekraft kontrolliert werden. Es ist notwendig, √ľber die S√§uglingsabsaugkatheter hinaus ein oder zwei gro√ülumige Absauger vorzuhalten, um gr√∂√üere Mengen Sekret schnell aus dem Mundraum absaugen zu k√∂nnen. Der Absauger muss, so lange er so schlecht einsehbar ist, mit Pflaster am Sauggef√§√ü fixiert werden, weil ein kr√§ftigerer Zug am Absaugschlauch im Verlauf der Behandlung zur Diskonnektion des Absaugers f√ľhren kann. Langfristig sollte die S√§uglingseinheit so umgebaut werden, dass sie mindestens von 2 Seiten erreicht werden kann und die Ger√§te besser einsehbar sind (Schwenktisch!?)
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
Alle Kategorien
klinischer Zustand, Bedingungen · Priorit√§ten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Arbeitsplatzgestaltung · Positionierung, Aufbewahrung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.