| Ereignisbericht lesen |
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 Unbemerkte Diskonnektion der Absaugung bei Neugeborenenversorgung nach Sectio | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | keine Angabe / keine Angabe | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | Neugeborenes nach Sectio caesarea in Spinalanästhesie mit sehr niedrigem APGAR-Wert. | |||
| Wichtige Begleitumstände | Anlage der Spinalanästhesie war zuvor etwas verlängert gewesen (etwas mehr als 5 min). Die Sectio war nicht eindeutig als dringlich bezeichnet. Die Patientin war in den OP bestellt worden, aber erst einige Zeit später eingeschleust worden. Ruhige Atmosphäre bis dahin. | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Es erfolgte die Information (Telefonat Hintergrunddienst) zur Notwendigkeit einer Sectio (vorab gab es die Info des schlechten CTG), kein Hinweis auf die Dringlichkeit. Auch unter Aufsicht des Geburtshelfers kein Hinweis, als der Anästhesist mit der Spinalanästhesie beginnt. Nach einem Versuch sofortige Ãœbernahme durch den zweiten Arzt und im Verlauf erfolgreiche Punktion. Problemlose Sectio, anschließend Ãœbernahme eines asphyktischen Neugeborenen (niedriger APGAR-Wert). Sofortiger Beginn mit dem Freimachen der Atemwege, was nur sehr schlecht gelingt, da viel Fruchtwasser im Rachenraum steht und der Absauger recht klein ist. Absaugung sei vor Sectio geprüft worden, heißt es. Danach Intubation und Beatmung - unter der Intubation Versuch des Neugeborenen zur Sponatanatmung. Nach kurzer Beatmung über wenige Minuten und sofortiger Erholung erfolgt die Extubation, da der Säugling den Tubus nicht mehr toleriert und aushustet. Jetzt normwertiger APGAR, gute Sauerstoffsättigung. Erneuter Versuch, die Reste des Fruchtwassers auch endotracheal abzusaugen. Bei Nutzung eines dicken Saugers im Rachenraum keine Saugwirkung - erneute Kontrolle des Saugers zeigt, das dieser diskonnektiert war. Die Saugeinheit ist nicht einsehbar, da sie unter dem Tisch versteckt ist. Jetzt erfolgreiches Absaugen des restlichen Fruchtwassers endotracheal und aus dem Magen, soweit möglich. Das Neugeborene wird in eine andere Klinik mit intensivmedizinischer Betreuungsmöglichkeit verlegt. Hierbei ist das Neugeborene stabil und spontanatmend. | Schlagwörter | ||
| Anästhesie Neonatologie Kreißsaal Atemweg Wandanschlüsse (O2, ...) Absaugung Koordination Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Standardgemäße Anwesenheit eines 2. Anästhesisten (Hintergrund) im OP bei Beginn (Vordergrundanästhesist Nicht-Facharzt) | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Kontrolle der Neugeboreneneinheit wurde nicht von der zuständigen anästhesiologischen Pflegekraft durchgeführt, sondern vom Kreißsaalpersonal. Die Ansage über die Dringlichkeit der Sectio war nicht eindeutig vom Geburtshelfer formuliert. Die Säuglingseinheit im OP ist nur von einer Seite aus zugänglich, was dazu geführt hat, dass die Versorgung von einer Person (Anästhesist)durchgeführt werden konnte, obwohl zusätzlich eine Hebamme und eine Anästhesiepflegekraft anwesend waren. Die Pflegekraft musste mehrfach den Reanimationsraum verlassen, weil die passenden Absaugkatheter fehlten. | |||
| Eigener Ratschlag | Die Reanimationseinheit muss von der Anästhesiepflegekraft kontrolliert werden. Es ist notwendig, über die Säuglingsabsaugkatheter hinaus ein oder zwei großlumige Absauger vorzuhalten, um größere Mengen Sekret schnell aus dem Mundraum absaugen zu können. Der Absauger muss, so lange er so schlecht einsehbar ist, mit Pflaster am Sauggefäß fixiert werden, weil ein kräftigerer Zug am Absaugschlauch im Verlauf der Behandlung zur Diskonnektion des Absaugers führen kann. Langfristig sollte die Säuglingseinheit so umgebaut werden, dass sie mindestens von 2 Seiten erreicht werden kann und die Geräte besser einsehbar sind (Schwenktisch!?) | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · klinischer Zustand, Bedingungen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Arbeitsplatzgestaltung · Positionierung, Aufbewahrung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht | |
| Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |