| Ereignisbericht lesen |
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 V.a. Insult, TIA (bei Selbstmordversuch) | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / positives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | "Patient im Bett liegend vorgefunden | |||
| Wichtige Begleitumstände | ansprechbar, getrübter Zustand, frischer Verband re Handgelenk" | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Angehörige erzählen von Patient, dass er eingetrübt, benommen im Bett vorgefunden wurde | Schlagwörter | ||
| Notfallmedizin Boden |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Patient wurde von mehreren Sanitätern befragt. Symptombeginn, Verlauf, Medikation. Die Angehörigen berichten über das auffällige Verhalten des Patienten seit dem Morgen. Schwach, verwirrt, zeitlich + örtlich desorientiert. Erst nachdem ein weiterer Sanitäter auf den Verband aufmerksam wurde und der Patient bei Nachfragen peinlich berührt war, bat der Sani die Angehörigen kurz aus dem Zimmer. Im 4-Augengespräch gestand der Patient einen Selbstmordversuch mit Schlaftabletten und Antidepressiva + unbedeutende Schnittwunden im Bereich der A. radialis | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Aufmerksame Beobachtung des Sanitäters des Verhaltens des Patienten -> nachgefragt nach dem Verband - kurz Angehörige aus dem Zimmer gebeten | |||
| Eigener Ratschlag | ||||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Dieser Fall zeigt, daß das wiederholte Abfragen und die genaue Beobachtung eines Patienten immer wieder neue Informationen ans Licht bringen kann. Durch das ermöglichen einer privaten Atmosphäre können weitere Informationen erfragt werden, die im Kreise der Familie oder Kollegen nicht ausgesprochen werden wollen. | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
soziale Faktoren - (Patient) |
Der Patient war mit seinen Angehörigen in einem Raum, diese waren von seinem Verhalten seit morgens irritiert. | |
zwischenmenschliche Faktoren - (Patient) |
Durch das Hinausbeten der Angehörigen konnte eine Basis zwischen Patient und Sanitäter geschaffen werden, in der die wahre Diagnose ausgesprochen wurde. | |
Person / Individuum - (Person ⁄ Individuum) |
Der aufmerksamen Beobachtung ist das Entdecken des Verbandes am Handgelenk zu verdanken, dadurch kam es zu weiteren Fragen, die man klären wollte. | |
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · soziale Faktoren · soziale Faktoren · zwischenmenschliche Faktoren · zwischenmenschliche Faktoren · Person / Individuum · Person / Individuum · verbale Kommunikation · | ||
