Ereignisbericht lesen

    



 V.a. Insult, TIA (bei Selbstmordversuch)Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / positives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand"Patient im Bett liegend vorgefunden
Wichtige Begleitumstände ansprechbar, getrĂŒbter Zustand, frischer Verband re Handgelenk"
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Angehörige erzĂ€hlen von Patient, dass er eingetrĂŒbt, benommen im Bett vorgefunden wurdeSchlagwörter
Notfallmedizin
Boden
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Patient wurde von mehreren SanitĂ€tern befragt. Symptombeginn, Verlauf, Medikation. Die Angehörigen berichten ĂŒber das auffĂ€llige Verhalten des Patienten seit dem Morgen. Schwach, verwirrt, zeitlich + örtlich desorientiert. Erst nachdem ein weiterer SanitĂ€ter auf den Verband aufmerksam wurde und der Patient bei Nachfragen peinlich berĂŒhrt war, bat der Sani die Angehörigen kurz aus dem Zimmer. Im 4-AugengesprĂ€ch gestand der Patient einen Selbstmordversuch mit Schlaftabletten und Antidepressiva + unbedeutende Schnittwunden im Bereich der A. radialis
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Aufmerksame Beobachtung des SanitÀters des Verhaltens des Patienten -> nachgefragt nach dem Verband - kurz Angehörige aus dem Zimmer gebeten
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Dieser Fall zeigt, daß das wiederholte Abfragen und die genaue Beobachtung eines Patienten immer wieder neue Informationen ans Licht bringen kann. Durch das ermöglichen einer privaten AtmosphĂ€re können weitere Informationen erfragt werden, die im Kreise der Familie oder Kollegen nicht ausgesprochen werden wollen.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
soziale Faktoren - (Patient)
Der Patient war mit seinen Angehörigen in einem Raum, diese waren von seinem Verhalten seit morgens irritiert.

beitragender Faktor
zwischenmenschliche Faktoren - (Patient)
Durch das Hinausbeten der Angehörigen konnte eine Basis zwischen Patient und SanitÀter geschaffen werden, in der die wahre Diagnose ausgesprochen wurde.

beitragender Faktor
Person / Individuum - (Person ⁄ Individuum)
Der aufmerksamen Beobachtung ist das Entdecken des Verbandes am Handgelenk zu verdanken, dadurch kam es zu weiteren Fragen, die man klÀren wollte.
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
Alle Kategorien
soziale Faktoren · soziale Faktoren · zwischenmenschliche Faktoren · zwischenmenschliche Faktoren · Person / Individuum · Person / Individuum · verbale Kommunikation · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und ĂŒberprĂŒfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-fĂŒr-10-Minuten-Prinzip an) ·