Ereignisbericht lesen

    



 Vergessener arterieller Katheter bei Verlegung aus AufwachraumRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bei Verlegung eines Patienten vom AWR auf periphere Station wurde das Entfernen des arteriellen Katheters vergessen. W√§hrend des Ziehens des arteriellen Katheters bei einem anderen Patienten am selben Tag fiel mir ein, da√ü der vorige Patient den Katheter nicht gezogen bekommen hatte. Es erfolgte ein Anruf auf der Station mit der Anordnung den Katheter zu ziehen. Die examinierte Pflegekraft hatte den Katheter vorbildlich nach √úbernahme schon aus eigenem Antrieb entfernt.Schlagwörter
Anästhesie
OP
Aufwachraum
Arteriell
Dokumentation
√úbertragungsfehler
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Selbständiges und korrektes Handeln der Pflegekraft auf der peripheren Station.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Auf dem Narkoseprotokoll und Verlaufsbeobachtungsbogen des AWR war die Anlage des arteriellen Katheters nicht erwähnt worden.
Eigener Ratschlag Ein Mu√ü sollte bei jedem arteriellen Katheter und Verlegung in den AWR ein ausdr√ľcklicher schriftlicher Hinweis auf dem Narkoseprotokoll sein. Eventuell farbig markiert.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Ein schriftlicher, deutlich markierter Hinweis auf dem Narkoseprotokoll könnte das AWR-Personal auf die verbliebene artierielle Blutdruckmessung hinweisen. Denkbar wäre auch, Patientenbetten mit zu entfernenenden Kathetern mit einer speziellen "Flagge" am Bett kenntlich zu machen.

Es w√§re sicher auch sinnvoll, bei der √úbergabe des An√§sthesisten an das Aufwachraumpersonal bei jedem Patienten (damit sich Routine bildet) einen kurzen Check zu machen (hingucken!): "Was f√ľr Zug√§nge hat dieser Patient" (i.v.-Kan√ľlen, arterielle Katheter, Drainagen, DK, irgendwelche dieser Katheter abgeklemmt?). Das Gleiche m√ľsste dann wiederholt werden, wenn der Patient auf die Station verlegt wird, evtl. anhand einer Checkliste. Der Patient m√ľsste jeweils kurz aufgedeckt werden, aber so k√∂nnte wirksam vermieden werden, dass Katheter ungeplant "mit auf Station gehen".

Checklisten tragen zur Sicherheit bei (auch in anderen Hochsicherheitsbereichen!) und finden - trotz des vermeintlich höheren Aufwands - Akzeptanz, wenn dies alle Beteiligten erkannt haben.

Gut war im geschilderten Fall sicher die Aufmerksamkeit und das richtige Handeln der Schwester auf der peripheren Station. Ein Feedback (freundlicher Anruf)im Aufwachraum w√§re zus√§tzlich w√ľnschenswert gewesen.
Gut auch, dass sich der Meldende am nächsten Tag bei gleicher Tätigkeit wieder dran erinnerte. Grundsätzlich sollten sich die peripheren Stationen nicht scheuen, dem OP-/AWR-Personal ein konstruktives Feedback zu geben, wie die Patienten auf der Station "ankommen". So könnte man in aller Ruhe Abläufe verändern, noch bevor etwas akut eskaliert.
Wenn ein Patient mit arterieller Druckmessung in den Aufwachraum kommt, k√∂nnte diese Messung nat√ľrlich auch bis zur Entlassung fortgef√ľhrt werden - dann w√§re dieses Problem sicher auch erkannt worden.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)
Dienstanweisung:

Das arterielle System bleibt auch bis in den AWR konektiert. Auf Seite 3 des Anästhesieprotokolls wird im Freitextfeld nochmals auf das Entfernen des arteriellen Katheters vor Verlegung auf die Bettenstation hingewiesen.

beitragender Faktor
Arbeitsplatzgestaltung - (Arbeitsumgebung)
- Schriftlicher, deutlich markierter Hinweis auf Seite 3 oder im AWR Ebentuell spezielle "Flagge" am Bett anbringen.

- Komplettes arterielles System nie vom Katheter entfernen. Ein solches System fällt bei Verlegung eher auf.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Arbeitsplatzgestaltung · Arbeitsplatzgestaltung · Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · 
 Maßnahmen zum Fallbericht