pasis - Patientensicherheits- und Informationssystem

Ereignisbericht lesen

Vergessener arterieller Katheter bei Verlegung aus Aufwachraum				Riskoeinschätzung

Bedeutung ⁄ Schweregrad	potentiell gefährlich / negatives Beispiel	Häufigkeit	jede Woche	Riskiko / Schwere: 4 ∼ Häufigkeit: 3
Rolle im Ereignis	Arzt / Ärztin / aktiv	Berufserfahrung	keine Angabe

Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)	Bei Verlegung eines Patienten vom AWR auf periphere Station wurde das Entfernen des arteriellen Katheters vergessen. WÃ¤hrend des Ziehens des arteriellen Katheters bei einem anderen Patienten am selben Tag fiel mir ein, daÃŸ der vorige Patient den Katheter nicht gezogen bekommen hatte. Es erfolgte ein Anruf auf der Station mit der Anordnung den Katheter zu ziehen. Die examinierte Pflegekraft hatte den Katheter vorbildlich nach Ãœbernahme schon aus eigenem Antrieb entfernt.			Schlagwörter
				AnÃ¤sthesie OP Aufwachraum Arteriell Dokumentation Ãœbertragungsfehler Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)	SelbstÃ¤ndiges und korrektes Handeln der Pflegekraft auf der peripheren Station.
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht)	Auf dem Narkoseprotokoll und Verlaufsbeobachtungsbogen des AWR war die Anlage des arteriellen Katheters nicht erwÃ¤hnt worden.
Eigener Ratschlag	Ein MuÃŸ sollte bei jedem arteriellen Katheter und Verlegung in den AWR ein ausdrÃ¼cklicher schriftlicher Hinweis auf dem Narkoseprotokoll sein. Eventuell farbig markiert.

Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Ein schriftlicher, deutlich markierter Hinweis auf dem Narkoseprotokoll kÃ¶nnte das AWR-Personal auf die verbliebene artierielle Blutdruckmessung hinweisen. Denkbar wÃ¤re auch, Patientenbetten mit zu entfernenenden Kathetern mit einer speziellen "Flagge" am Bett kenntlich zu machen. Es wÃ¤re sicher auch sinnvoll, bei der Ãœbergabe des AnÃ¤sthesisten an das Aufwachraumpersonal bei jedem Patienten (damit sich Routine bildet) einen kurzen Check zu machen (hingucken!): "Was fÃ¼r ZugÃ¤nge hat dieser Patient" (i.v.-KanÃ¼len, arterielle Katheter, Drainagen, DK, irgendwelche dieser Katheter abgeklemmt?). Das Gleiche mÃ¼sste dann wiederholt werden, wenn der Patient auf die Station verlegt wird, evtl. anhand einer Checkliste. Der Patient mÃ¼sste jeweils kurz aufgedeckt werden, aber so kÃ¶nnte wirksam vermieden werden, dass Katheter ungeplant "mit auf Station gehen". Checklisten tragen zur Sicherheit bei (auch in anderen Hochsicherheitsbereichen!) und finden - trotz des vermeintlich hÃ¶heren Aufwands - Akzeptanz, wenn dies alle Beteiligten erkannt haben. Gut war im geschilderten Fall sicher die Aufmerksamkeit und das richtige Handeln der Schwester auf der peripheren Station. Ein Feedback (freundlicher Anruf)im Aufwachraum wÃ¤re zusÃ¤tzlich wÃ¼nschenswert gewesen. Gut auch, dass sich der Meldende am nÃ¤chsten Tag bei gleicher TÃ¤tigkeit wieder dran erinnerte. GrundsÃ¤tzlich sollten sich die peripheren Stationen nicht scheuen, dem OP-/AWR-Personal ein konstruktives Feedback zu geben, wie die Patienten auf der Station "ankommen". So kÃ¶nnte man in aller Ruhe AblÃ¤ufe verÃ¤ndern, noch bevor etwas akut eskaliert. Wenn ein Patient mit arterieller Druckmessung in den Aufwachraum kommt, kÃ¶nnte diese Messung natÃ¼rlich auch bis zur Entlassung fortgefÃ¼hrt werden - dann wÃ¤re dieses Problem sicher auch erkannt worden.

PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt
beitragender Faktor geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)	Dienstanweisung: Das arterielle System bleibt auch bis in den AWR konektiert. Auf Seite 3 des AnÃ¤sthesieprotokolls wird im Freitextfeld nochmals auf das Entfernen des arteriellen Katheters vor Verlegung auf die Bettenstation hingewiesen.
beitragender Faktor Arbeitsplatzgestaltung - (Arbeitsumgebung)	- Schriftlicher, deutlich markierter Hinweis auf Seite 3 oder im AWR Ebentuell spezielle "Flagge" am Bett anbringen. - Komplettes arterielles System nie vom Katheter entfernen. Ein solches System fÃ¤llt bei Verlegung eher auf.

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Maßnahmen zum Fallbericht