Ereignisbericht lesen |
Calcitriol Ãœberdosierung | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | weniger als 5 Jahre | |
Patientenzustand | stabil | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Medikament wurde in zu hoher Dosierung (mehrfach) verabreicht. Beigepackte Spritze hat eine Skala für ml und eine Skala zur Tropfenverabreichung. Schwierige Dosierbarkeit bei kleinen Mengen, die für Frühgeborene notwendig sind. Blutabnahme, Pause der Medikamentgabe für mehrereTage. Stabiler Verlauf des Patienten, keine Probleme. | Schlagwörter | ||
Pädiatrie Neonatologie Krankenhaus Über- Unterdosierung Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) unbeabsichtigte Medikamentengabe Katheter, Hilfsmittel, Material |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
2 Skalen auf der beigepackten Spritze, schlechte Dosierbarkeit | |||
Eigener Ratschlag | Spritze mit einer Skala verwenden, 4 Augenprinzip | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Wir empfehlen bei der Verabreichung von Medikamenten die genaue Einhaltung der 6-R-Regel. Gerade bei Kindern und Frühgeborenen ist es enorm wichtig, die richtigen Dosierungen zu verabreichen. 6-R-Regel zur Kontrolle der richtigen Verabreichung von Arzneimitteln: Richtige Person Richtiges Arzneimittel Richtige Dosierung (oder Konzentration) Richtige Applikation (auch Applikationsart) Richtige Zeit (richtiger Zeitpunkt) Richtige Dokumentation Die 6-R-Regel ist ein Hilfsmittel zur Kontrolle der richtigen Verabreichung von Arzneimitteln nach der ärztlichen Einnahmevorschrift. Sie findet meist Anwendung, wenn in Kliniken für mehrere Personen Medikamente vorgerichtet oder auf Anordnung akut vorbereitet werden müssen. Sie sollte grundsätzlich bei jeder Medikamentengabe berücksichtigt werden. Fehler bei der Verabreichung von Arzneimitteln können schwere Schäden für den Patienten bedeuten und weitere Folgen für das vorbereitende oder verabreichende Personal haben. | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Extern bedingte / importierte Risiken · geschriebene Kommunikation · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · |